Полное исключение пищи и воды (абсолютное голодание) начало активно использоваться в нашей стране в клинической практике в последние годы. В настоящее время в клинической практике выделяют две методики — жесткое и мягкое «сухое» голодание. В первом случае, при жестком «сухом» голодании, полностью исключается контакт с водой, то есть пациент не пьет воду, не умывается, не полощет рот, не принимает никаких водных процедур (души, ванны и так далее), не очищает кишечник с помощью клизмы. Во втором случае, при мягком «сухом» голодании, туалет и «очистительные» процедуры проводятся, однако воду пациент не употребляет. Жесткое «сухое» голодание имеет ограниченные показания, например, выраженная экссудативная реакция аллергического характера, ярко выраженный отечный синдром, и применяется на короткий срок — до двух суток. В клинической практике обычно используется непродолжительное абсолютное голодание до 3 суток, редко дольше. Подготовительный этап при абсолютном голодании не отличается от такового при полном голодании (см. выше). Разгрузочный период при абсолютном голодании включает в себя те же 3 стадии, что и при полном голодании, однако сроки их наступления сокращаются, особенно при жестком «сухом» голодании. Таким образом, стадия «пищевого возбуждения» длится несколько часов (очень индивидуально); стадия «нарастающего кетоацидоза» продолжается от 1 до 3 суток. Уже на первые сутки абсолютного голодания при жесткой методике обычно наблюдается кетоацидотический криз, после которого состояние пациента значительно улучшается (стадия «компенсированного кетоацидоза»). Восстановительный этап при абсолютном голодании практически не отличается от аналогичного периода при полном голодании. В клинической практике кратковременное (до 3-х суток) абсолютное голодание применяется во многих случаях соматической патологии, сопровождающейся задержкой жидкости в организме. При этом можно считать, что 3-дневное абсолютное голодание по силе действия сопоставимо с 7-9-дневным полным («влажным») голоданием. Но одновременно следует учитывать, что «сухое» голодание более 3-х суток может привести к выраженной дегидратации. Поэтому его проведение противопоказано при желчно-каменной и мочекаменной болезни, тромбофлебитах, выраженном варикозном расширении вен и нарушениях свертываемости крови, а также в остальных случаях абсолютных противопоказаний к проведению РДТ.
КОМБИНИРОВАННОЕ («СУХОЕ» И «ВЛАЖНОЕ») ГОЛОДАНИЕ
Методика чередования абсолютного («сухого») и полного («влажного») лечебного голодания при соматических заболеваниях была разработана и внедрена в клиническую практику в Санкт-Петербурге в последние годы. Важно отметить, что оптимальной считается именно такая последовательность, т.е. сначала абсолютное («сухое»), а затем без перерыва полное («влажное») лечебное голодание. Причем по времени «сухое» голодание всегда должно быть значительно короче «влажного». Спецификой подготовительного этапа является то, что перед первым днем («сухого» голодания) не назначаются слабительные средства и очищающие клизмы. В разгрузочный период при переходе с абсолютного («сухого») на полное («влажное») голодание в первые несколько дней (от 2 до 4) ограничивается потребление воды до 10-12 мл/кг массы тела в сутки; далее пациенту рекомендуется ориентироваться на ощущение жажды. С момента перехода с абсолютного на полное голодание начинают регулярно проводиться все очистительные процедуры (смотрите выше). Восстановительный период проходит аналогично таковому при полном голодании. Применение в практике сочетания абсолютного и полного лечебного голодания позволяет быстрее перейти на эндогенное питание, что способствует кетоацидотическому кризу и компенсации кетоацидоза. В результате достигается более значительная редукция избыточной (жировой) массы тела, ранняя нормализация повышенного артериального давления при гипертонии и других состояниях. При использовании данной методики продолжительность разгрузочного периода может сократиться без ущерба для лечебного эффекта. В условиях стационарного лечения это особенно важно, так как снижает вероятность респираторной вирусной инфекции.
«СТУПЕНЧАТОЕ» ГОЛОДАНИЕ
Данная методика была предложена в нашей стране учениками и сотрудниками профессора Ю.С. Николаева и впервые успешно применялась у больных с ожирением; при этом использовалось полное («влажное») голодание. Метод «ступенчатого» голодания предполагает сокращение продолжительности разгрузочного периода до появления первых клинических признаков ацидотического криза, то есть до начала эндогенного питания. Из наших наблюдений, при «влажном» голодании это наблюдалось на 4-7 день разгрузки. После этого начинался период восстановительного питания, продолжительность которого равнялась половине разгрузочного периода (1-я ступень); затем снова назначалось («влажное») голодание до появления начальных клинических признаков повторного ацидотического криза, после чего снова следовало восстановительное питание, которое также продолжалось половину разгрузочного периода (2-я ступень) и так далее, всего 3-4 ступени. Применение «ступенчатой» методики является оправданным при наличии у пациента ожирения в качестве основного или сопутствующего заболевания, а также при плохой переносимости или невозможности длительного голодания в условиях полиморбидности. В случае необходимости «ступенчатым» может быть не только «влажное», но и «сухое» голодание.
«ФРАКЦИОННОЕ» ГОЛОДАНИЕ
Данная методика была разработана в 70-х годах прошлого века в Белорусском НИИ фтизиопульмонологии. Она включает несколько, как правило, три повторных цикла (фракции) разгрузочно-диетической терапии (РДТ-1, РДТ-2, РДТ-3) и т.д. Средняя продолжительность разгрузочного периода составляет 14 дней, а восстановительного питания – 34 дня. Длительность промежутка между отдельными фракциями РДТ, включая период восстановительного питания, равна 62 дням. Общая продолжительность курса лечения – полгода. Ведение пациентов в подготовительном, разгрузочном и восстановительном этапах терапии принципиально не отличается от такового при влажном голодании (см. выше). Первоначально эта методика была опробована на пациентах с саркоидозом легких.
ВЫБОР МЕТОДИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ, СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСНОВНОЙ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
Среди упомянутых методик РДТ наиболее распространено полное (влажное) голодание, которое можно считать классическим, так как оно часто используется как в нашей стране, так и за границей; благодаря этому оно достаточно хорошо изучено с точки зрения патофизиологических изменений в организме, подвергающемся голоданию. Длительность разгрузочного периода при полном голодании зависит от наличия, характера и количества сопутствующих заболеваний (полиморбизм). Это обычно удлиняет разгрузочный период до 3 недель и более. Степень тяжести болезни также сказывается на длительности разгрузочного периода, но в меньшей степени, чем полиморбизм. Если у пациента выражены эксудативные симптомы (вазомоторный ринит, отечность суставов и подобные), разумно начать лечение с абсолютного (сухого) голодания. В случаях ожирения (как основного, так и сопутствующего заболевания) целесообразнее использовать ступенчатую методику; длительность разгрузочного периода при этом редко превышает пять дней, при восстановительном периоде в три дня. Количество таких «ступенек» определяется степенью ожирения и обсуждается с пациентом заранее; в практике число «ступенек» обычно не превышает трех. В отличие от других методик, фракционное голодание в нашей стране применяется реже; авторы, знакомые с данной методикой, отмечали положительные результаты при сочетании с соматической патологией. Таким образом, стратегия применения РДТ определяется больше степенью тяжести и полиморбизмом, чем нозологией патологии; что касается продолжительности разгрузочного периода, то он должен быть дольше при длительных патологиях и преобладании патогенной реструктуризации органов и тканей. При этом основное значение будет иметь не продолжительность первого однократного голодания, а многократные повторные курсы РДТ, при соблюдении всех остальных режимных рекомендаций врача.