Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой патологический процесс, при котором моча из мочевого пузыря забрасывается обратно по мочеточникам в лоханки и чашечки почек. Это состояние возникает из-за недостаточности клапанного механизма мочевых путей. Оно приводит к повышению частоты воспалительных процессов, увеличению почечного давления, нарушению структуры почечной ткани, гибели нефронов и последующему нефросклерозу с высоким риском развития почечной недостаточности.
Общие сведения
- 60% – дети 0–12 месяцев;
- 25% – 1–3 лет;
- 10-15% – 4–12 лет.
Для более зрелого возраста (включая взрослых) этот показатель не превышает 4-5 %. В 35-60% случаев ПМР выступает как сопутствующее заболевание при острых и хронических инфекциях мочевыводящих путей.
Позвоните в данный момент.
Записаться на прием к урологу.
Определить момент
Патогенез
В норме анатомия соединения пузыря и мочеточников исключает возможность рефлюкса мочи. Острый угол входа мочеточников и наличие гладкой мускулатуры, выполняющей функции сфинктера, обеспечивают надежную защиту от обратного тока. При нарушении структуры или уменьшении функциональности гладкомышечного аппарата защита ослабляется, и давление внутри пузыря легко преодолевает барьер уретро-везикулярного соединения, выбрасывая мочу в верхние отделы мочевых путей.
Причины
Получите совет от профессионалов:
Ключевые факторы аномальной уродинамики:
- генетические синдромы (Элерса-Данлоса, Гиршпрунга);
- врожденные аномалии структуры мочевыводящих органов – увеличение диаметра отверстий мочеточников, неправильное их положение, укорочение интрамурального отдела, нарушения работы клапанного механизма в верхней части уретры, а также в устьях мочеточников;
- затяжные воспалительные процессы в области треугольника Льето (хронический цистит);
- нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – при аномалиях развития ЦНС (спина бифида, липомы спинного мозга и т.п.);
- нарушение режима опорожнения мочевого пузыря – привычка «терпеть до последнего» постепенно приводит к ослаблению гладкой мускулатуры, инфицированию тканей и различным связанным с этим патологиям (рефлюкс, недержание мочи, хронический цистит).
Справка! Формирование мышечной ткани мочевыводящих путей происходит с 15 по 20 неделю внутриутробного развития. Если в этот процесс вмешиваются неблагоприятные факторы — генетические программы, внешние или внутренние физико-химические воздействия, то на 21—24 неделе у плода могут выступать различные аномалии. Все они обычно выявляются в первые годы жизни ребенка. У взрослых людей ПМР встречается очень редко и становится следствием травм, хронических воспалений и неблагоприятных условий жизни.
Классификация
ПМР по своему механизму действия классифицируется на:
- пассивным – заброс мочи происходит при наполнении мочевого пузыря;
- активным – наблюдается при мочеиспускании;
- смешанным, или пассивно-активным.
Независимо от причины появления патологии, у ПМР можно выделить 5 стадий болезни:
- 1 стадия: рефлюкс мочи не далее мочеточников, деформация структур не наблюдается;
- 2 стадия: рефлюкс доходит до почек, деформация структур не наблюдается;
- 3 стадия: ПМР с признаками расширения лоханок и чашечек;
- 4 стадия: наличие умеренных признаков расширения в структуре мочеточников, лоханок и чашечек;
- 5 стадия: выраженное расширение всех структур с деформацией канала мочеточника и признаками дисфункции нефронов.
Симптомы ПМР
ПМР не имеет типичной клинической картины. Особенно трудной оказывается диагностика заболевания на начальных этапах, когда все симптомы отсутствуют. Основные проявления развиваются на третьей стадии болезни и во многом напоминают симптомы воспалительных заболеваний. У малышей заболевание проявляется в виде пиелонефрита. У детей старшего возраста и взрослых общий симптомокомплекс выглядит так:
- дискомфорт и боль в области почек при мочеиспускании;
- постоянное ощущение расширения в мочевом пузыре;
- проблемы с мочеиспусканием – частые позывы, прерывистая струя, застой мочи;
- отеки тканей;
- повышенное артериальное давление;
- головная боль, общее ухудшение самочувствия.
Методы диагностики
Главный метод диагностики ПМР – это микционная цистография. Она позволяет подтвердить наличие деформации системы сбора мочи в почках и мочеточниках, а также установить форму рефлюкса и степень выраженности проблемы. Дополнительные способы:
- экскреторная урография – определяет тонус верхних мочевых путей;
- УЗИ – выявляет наличие склеротических изменений в тканях;
- цистоскопия – проводится при дифференциальной диагностике для исключения цистита;
- урофлоуметрия и цистометрия – необходима для исследования уродинамики в нижних мочевых путях;
- радиоизотопное обследование – для оценки функциональной активности почек.
Кроме того, доктор предписывает ряд лабораторных исследований для определения причины недуга: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический посев, тест на ферменты, иммунограмму и т.д.
Как проходит лечение
В зависимости от причины и этапа болезни применяются консервативные или оперативные методы. Безоперационное лечение медикаментами и физиотерапией успешно восстанавливает уродинамику в 60—70% случаев ПМР на 1–3 стадии болезни. Хирургического вмешательства обязательно требуют 4–5 стадия патологии, врожденные аномалии мочевыводящих путей, а также отсутствие положительных результатов от консервативного лечения.
Консервативное лечение
Продолжительность медикаментозно-физиотерапевтического лечения в среднем составляет 6–12 месяцев. Для предотвращения рецидивов проводятся курсы фитотерапии. Медикаментозное лечение:
- антибиотики (с учетом чувствительности возбудителя);
- уросептики (нитрофураны, хинолоны, сульфаниламиды), в том числе для внутрипузырных инсталляций;
- противовоспалительные средства, в том числе мембраностабилизирующие препараты;
- иммуностимуляторы;
- витамины и минеральные комплексы;
- средства для профилактики рубцевания почечной ткани.
Лечение функциональных расстройств нейрогенного характера является наиболее сложной задачей. В данной ситуации особое значение имеют физиотерапевтические методы. К ним относятся:
- электрофорез;
- ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря;
- электростимуляция;
- рефлексотерапия.
Хирургическое лечение
Основная цель всех антирефлюксных вмешательств состоит в удлинении внутрипузырного отдела мочеточника с помощью формирования искусственного подслизистого канала или изменения расположения их входов. Хирургическое устранение факторов ПМР осуществляется двумя методами:
- Метод эндоскопии актуален на ранних стадиях ПМР (1–3) при условии сохранения тонуса и сократительной функции сфинктеров мочеточников. В таком случае подслизистую имплантацию гелями выполняют трансуретрально – с помощью цистоскопа. Операция неэффективна при патологическом положении устьев мочеточников за пределами треугольника Льето, при выраженном их расширении. При наличии острого воспалительного процесса операцию не проводят.
- Традиционная пересадка мочеточника методом открытой хирургии или лапароскопии актуальна при диагностировании 4–5 стадии заболевания, а также при рецидивах ПМР после проведения эндоскопии. Во время операции делают резекцию поврежденного отдела мочеточника с последующей имплантацией в новом месте и наращиванием антирефлюксной защиты.