Постоянно заложен нос? Возможно, это вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит — это широко распространенное хроническое заболевание носа, диагностируемое у значительной доли населения (до 20%), и количество пациентов с этим заболеванием постоянно растет.

Хронический ринит устанавливается при выявлении как минимум двух симптомов в носу, которые наблюдаются в течение одного часа ежедневно, на протяжении 12 недель или более в течение года.

Такое заболевание значительно ухудшает жизнь, вызывая нарушения сна, снижение трудоспособности и психологический дискомфорт.

Диагностика ВМР порождает обсуждения, поскольку расстройства вазомоторной иннервации, составляющие основу данного диагноза, присущи также и другим формам ринита.

Основной признак вазомоторного ринита – это носовая заложенность, препятствующая нормальному дыханию.

Справочка. Это зачастую приводит к бесконтрольному применению сосудосуживающих капель (например, ксилометазолина, оксиметазолина), которые обычно обеспечивают временное облегчение.

При продолжительном использовании сосудосуживающие препараты могут привести к привыканию и зависимости от медикаментов.

Вазомоторный ринит что это

Вазомоторный ринит (ВМР) представляет собой хроническую заложенность носа и выделения из него, не ассоциированные с аллергическими реакциями или инфекциями.

Справочно. Термин «вазомоторный» указывает на то, что ринит вызван изменением тонуса сосудов (вазо-) в слизистой носа. Более подробно, это связано с неправильной регулировкой сужения и расширения этих сосудов (-моторный).

Это вызывает отек слизистой, который и приводит к симптомам ринита, таким как насморк, заложенность носа и чихание.

ВМР – это наиболее распространенный вид ринита, его еще называют неинфекционным и неаллергическим. Диагноз «неаллергический ринит» (НАР), охватывающий ВМР и неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (НАРЭС), устанавливается путем исключения, по завершении исключения всех остальных возможных причин.

Смотрите также по этой теме.
Целлюлит – что такое и как бороться с целлюлитом.

Справочно. Основное отличие между ВМР и НАРЭС – наличие эозинофилов (кровяных клеток, участвующих в аллергических реакциях) в носовых проходах. При ВМР воспаления отсутствует, тогда как при НАРЭС оно имеется.

Симптомы НАР, включая ВМР, напоминают аллергический ринит и часто ухудшаются под воздействием раздражителей, таких как дым, духи, изменения температуры и давления.

Поэтому для верной диагностики требуются специализированные тесты, среди которых кожные, серологические и эндоскопические, результаты которых должны быть отрицательными.

ВМР чаще наблюдается у женщин и обычно возникает в возрасте от 30 до 60 лет. Согласно статистике, до 70% женщин в возрасте 50-64 лет испытывают какую-либо форму вазомоторного ринита.

Анатомия носа и носовых пазух

Нос осуществляет различные функции, такие как фильтрация, увлажнение и терморегуляция воздуха, прежде чем он попадет в глотку и легкие, а также играет роль в обонянии.

С боковых стенок носа идут три носовые раковины (верхняя, средняя и нижняя), образующие соответствующие носовые проходы.

Для справки. Отек раковин, к примеру, при рините или риносинусите, усложняет дыхание носом.

Внутри носовой полости и ее пазух находятся разные виды эпителия.

В области носа располагается многослойный плоский эпителий, который является продолжением кожного покрова лица. Остальные участки носовой полости и дыхательных путей покрыты респираторным эпителием, в состав которого входят реснитчатые и бокаловидные клетки.

Бокаловидные клетки вырабатывают слизь, которую реснитчатые клетки выводят из носовой полости.

В верхней области носа находится специализированный обонятельный эпителий.

Справочная информация. Данная эпителиальная оболочка неизменно соприкасается с окружающей средой и подвергается влиянию разных факторов, включая изменения температуры и влажности, аллергены, инфекции и загрязнители атмосферы.

Кровь, поступающая в нос, контролируется изменениями в диаметре малых артерий и артериол, которые зависят от физиологических факторов и внешних воздействий.

Иннервация носа происходит благодаря обонятельному и тройничному нервам (ветвям глазного и верхнечелюстного нервов).

Симпатические и парасимпатические нервные волокна регулируют соответственно сужение и расширение сосудов.

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные пространства, которые соединяются с носовой полостью через небольшие отверстия (2–6 мм). Мерцательный эпителий этих пазух вырабатывает оксид азота, обладающий антимикробными и сосудорасширяющими эффектами.

Вазомоторный ринит причины

Вазомоторный ринит появляется по причине расширения сосудов в носовой области, что приводит к отечности, заложенности и обильному выделению слизи.

Справочно. Конкретные причины данного явления на данный момент не определены, но несколько факторов могут вызвать появление заболевания.

К данным триггерам относятся:

• раздражители окружающей среды: смог, выхлопные газы, табачный дым;
• возраст: вазомоторный ринит чаще встречается у людей старше 20 лет, в отличие от аллергического, который обычно развивается в детстве и юности;
• прием некоторых лекарств: побочным эффектом ряда препаратов, таких как антигипертензивные средства, лекарства для лечения эректильной дисфункции (например, силденафил) и некоторые психотропные препараты (например, хлорпромазин, габапентин), может быть насморк;
• злоупотребление сосудосуживающими средствами: длительное (более 7-10 дней) применение назальных капель и спреев может привести к «синдрому рикошета». Сосуды носа теряют чувствительность к препарату, а затем еще больше расширяются, усугубляя заложенность;
• гормональные изменения у женщин: колебания уровня эстрогена и прогестерона во время менструации или беременности могут вызывать отек слизистой носа и насморк. Это явление часто наблюдается у беременных (до 65%) и обычно проходит после родов;
• профессиональные вредности: контакт с такими веществами, как зерновая пыль, древесная пыль, строительные материалы, химические вещества, пары компоста, соли тяжелых металлов, латекс, а также контакт с лабораторными животными, повышает риск развития вазомоторного ринита. В группе риска находятся пекари, животноводы, ветеринары, работники промышленности и медицинские работники;
• сопутствующие заболевания: вазомоторный ринит может быть связан с такими состояниями, как гипотиреоз, синдром хронической усталости , аутоиммунные заболевания (гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка, синдром Шегрена, аутоиммунный ринит), акромегалия, метаболические синдромы, муковисцидоз, синдром Картагенера, саркоидоз, иммунодефицит, амилоидоз, рефлюкс-фарингит и ларингофарингит;
• стресс: эмоциональное и физическое напряжение также может спровоцировать вазомоторный ринит.

Симптомы вазомоторного ринита

Вазомоторный ринит проявляется двумя главными способами:

• заложенностью носа без выделений (тип «blockers»);
• заложенностью с насморком (тип «runners»).

Пациенты первой группы постоянно испытывают чувство заложенности, которое усиливается при изменении температуры, уровня влажности или воздействии резких ароматов.

Второй тип проявляется постоянным насморком различной силы, легким зудом в носовой полости, чиханием и временами головной болью.

Справочно. Отек слизистой может перемещаться с одной стороны носа на другую (основной признак ВМР), особенно явно это проявляется в горизонтальном положении.

Вазомоторный ринит — это хроническая болезнь, которая длится годами без естественного выздоровления.

События, вызванные изменениями давления в атмосфере, температурных колебаниях и уровне влаги, нередко ошибочно интерпретируются как аллергический ринит.

Справочная информация. В качестве дополнительных симптомов могут наблюдаться чихание, снижение чувства запаха и повышенная чувствительность к раздражителям: резким ароматам, холодному и сухому воздуху, алкогольным напиткам и острой пище.

Патогенез вазомоторного ринита

Механизмы формирования неаллергического ринита полностью не исследованы.

Согласно некоторым данным, предполагается, что это имеет частичное отношение к сбою в регулировании нервной системы, отвечающей за слизистую носа.

Вазомоторный ринит, как форма неаллергического, развивается из-за нарушения работы вегетативной нервной системы, на которую могут повлиять разные факторы:

• респираторные инфекции;
• холодный воздух;
• табачный дым;
• резкие перепады температуры;
• алкоголь;
• сильные запахи;
• повышенный уровень озона;
• некоторые лекарства (аспирин, ибупрофен, бета-блокаторы, седативные препараты и антидепрессанты).

К примеру, холодный воздух, попадая в дыхательные пути, способствует отечности носовых тканей, что затрудняет процесс дыхания. У людей с повышенной восприимчивостью носовой слизистой это может спровоцировать приступы чихания, заложенность и насморк.

Высокий уровень озона способствует увеличению образования свободных радикалов, замедляющих функционирование ресничек, очищающих слизистую.

Кроме того, озон способен вредить клеткам эпителия и активировать выработку нейропептидов (субстанция P, нейрокинин А), что вызывает воспаление и перемещение иммунных клеток в носовую слизистую.

В обычных условиях выработка слизи контролируется парасимпатической нервной системой, а тонус сосудов – симпатической.

Нарушение равновесия между данными системами увеличивает проницаемость сосудов и активизирует выделение слизи. В результате появляются такие признаки, как насморк, зуд и чихание, степень которых варьируется.

Классификация вазомоторного ринита

Неаллергический ринит делится на два типа: первичный, который возникает самостоятельно, и вторичный, который является результатом других болезней.

Вазомоторный ринит, форма неаллергического, делится по причинам появления (R.A.Settipane, 2003):

• воздействие физических, химических или токсических факторов;
• психогенные;
• медикаментозные;
• гормональные (например, при беременности или в пубертатном периоде);
• пищевые факторы;
• идиопатический ринит;
• смешанные формы.

В этот список также включают старческий (сенильный) ринит.

Симптомы вазомоторного ринита делятся на интермиттирующие (признаки возникают не чаще 4 дней в неделю или в течение нескольких недель подряд) и персистирующие (симптомы проявляются более 4 дней в неделю или продолжаются несколько недель подряд).

Справочно. Выделяют три уровня тяжести вазомоторного ринита: легкий, средней тяжести и тяжелый.

Среднетяжелая и тяжелая формы, помимо главных симптомов, сопровождаются проблемами со сном, снижением активности в течение дня и/или ухудшением трудоспособности. При легкой форме эти нарушения отсутствуют либо выражены слабо.

Осложнения вазомоторного ринита

Вазомоторный ринит значительно ухудшает качество жизни, сказываясь на трудоспособности и учебных успехах из-за постоянных проявлений и необходимости посещать врача.

Болезнь часто сопровождается головными болями, трудностями со слухом (заложенность, шум в ушах), расстройствами сна, такими как обструктивное апноэ (остановка дыхания), и постоянным кашлем.

К ряду потенциальных осложнений вазомоторного ринита относятся:

• синусит (воспаление носовых пазух): постоянная заложенность носа способствует развитию синусита, в том числе гнойных форм, таких как гайморит и фронтит;
• носовые полипы: хроническое воспаление слизистой может привести к образованию полипов – доброкачественных разрастаний в носу и пазухах. Крупные полипы затрудняют носовое дыхание;
• отит (воспаление уха/слуховой трубы): заложенность носа и избыток слизи повышают риск развития отита;
• апноэ: временные остановки дыхания во время сна;
• гипоксия: ухудшение носового дыхания может привести к снижению уровня кислорода в тканях, включая мозг.

Справка. Также затрудненное дыхание носом приводит к хронической усталости и уменьшает продуктивность.

Вазомоторный ринит диагностика

Диагноз «вазомоторный ринит» устанавливается путем исключения лишь после того, как будет опровергнута инфекционная и аллергическая природа насморка.

Инфекционный ринит проявляется гнойными носовыми выделениями, стеканием слизи по задней стенке горла, ощущением давления и болевых ощущений в области лба и щек, возможным повышением температуры (до 38°C) и дискомфортом в горле.

Если симптомы продолжают проявляться на протяжении десяти дней и больше, следует посетить врача.

Наличие нормальной температуры не исключает возможность инфекции и не считается единственным основанием для назначения антибиотиков.

Во время обследования специалист чаще всего выявляет гной в среднем носовом проходе, а также покраснение, отек или корки вдоль средней носовой раковины.

Рентген придаточных пазух носа чаще всего не демонстрирует изменений, за исключением возможного отека слизистой гайморовых пазух в период обострения или полипов при гипертрофическом процессе.

Информация. Имеется специальный опросник, который помогает медработникам различать аллергический и неаллергический ринит.

Если симптомы начали проявляться после 35 лет, в семье нет аллергиков, они не связаны с сезонами, контактом с кошками и не вызываются духами или ароматизаторами, то с вероятностью 95% врач определит диагноз как неаллергический ринит.

Вазомоторный ринит — аллергические тесты

Разделить вазомоторный и аллергический ринит порой бывает сложно, так как их проявления и данные обследования часто схожи.

Справочно. Тем не менее, внимательное получение анамнеза, аллергологические тесты и исследование крови на IgE-антитела способствуют установлению точного диагноза.

Время возникновения признаков насморка может говорить о его характере. Сезонные факторы, взаимодействие с питомцами или грибковыми поражениями, изменение климата, провоцирующие проявления, часто указывают на аллергический ринит.

Справочно. Для установления диагноза выполняются провокационные аллергические тесты, в ходе которых предполагаемое вещество вводится в кожу или носовые passages.

Доктор анализирует ответ организма, осуществляет риноманометрию и проводит акустическую ринометрию для определения характеристик носовой полости. В случае вазомоторного ринита эти испытания чаще всего являются отрицательными.

Несмотря на то что аллерготесты не всегда обладают высокой специфичностью, их применение вместе с анамнезом и осмотром является важным для различения вазомоторного и аллергического ринита.

Справочно. Исследование крови на IgE-антитела к определённым аллергенам при вазомоторном рините также, как правило, имеет отрицательный результат.

Риноцитограмма (мазок из носа) дает возможность установить клеточный состав слизистой и обнаружить маркеры воспалительного процесса.

Не наличие аллергена в сочетании с увеличенным уровнем эозинофилов (маркеров воспалительных процессов и аллергии) свидетельствует о неаллергическом рините с эозинофилией – разновидности хронического вазомоторного ринита.

Вазомоторный ринит лечение

При вазомоторном рините основной целью является снижение влияния раздражителей. Исключение взаимодействия с провоцирующими факторами, такими как духи, дым от сигарет, бытовая химия и другие, может значительно облегчить проявления болезни.

Справочно. Если полностью исключить триггеры не удается, назначается медикаментозное лечение для управления симптомами болезни.

Терапия чаще всего назначается персонально, поэтапно, с акцентом на устранение главного симптома.

Интраназальные кортикостероиды

Интраназальные кортикостероиды (спrei и капли) являются ключевым средством терапии вазомоторного ринита, особенно при наличии nasal задроты и накоплении слизи.

Они влияют на слизистую, снижая воспалительные процессы и отеки.

Для справки. Обычно лекарства хорошо переносятся, а такие побочные эффекты, как сухость, появление корок или раздражение носовой перегородки, встречаются редко.

Многочисленные научные работы подтверждают действенность интраназальных стероидов при вазомоторном рините.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) дало одобрение на использование флутиказона пропионата и беклометазона в лечении этого заболевания.

Флутиказона пропионат не представляет опасности для пациентов старше четырех лет.

Справочно. Будесонид также эффективен и является единственным стероидным средством с уровнем безопасности B, одобренным для использования на протяжении всей беременности.

Антихолинергические препараты

Для борьбы с хроническим насморком (ринореей) эффективно используют антихолинергические препараты.

Справочная информация. Эти препараты влияют непосредственно на слизистую носа, снижая активность парасимпатической нервной системы и, таким образом, уменьшая секрецию.

Порой наблюдаются побочные эффекты, например, сухость во рту, головокружение и носовые кровотечения, но это происходит нечасто.

Ипратропия бромид – это антихолинергическое средство, которое зарекомендовало себя в качестве эффективного медикамента для лечения ринореи. Его можно использовать у детей старше шести лет и у беременных женщин.

Тем не менее, в России данный медикамент не имеет регистрации и, соответственно, не может быть приобретен.

Антигистаминные препараты

Таблетированные антигистаминные средства, такие как азеластин, являются действенными при вазомоторном рините, который проявляется чиханием и зудом.

Азеластин рекомендуется для лечения как аллергического, так и неаллергического ринита.

Благодаря своему противовоспалительному эффекту он значительно снижает проявления, такие как заложенность, отёк и насморк (ринорея). Клинические исследования подтвердили улучшение состояния больных уже в первую неделю использования азеластина.

Вазомоторный ринит обычно сложнее лечить, чем аллергический.

Справочно. Для достижения оптимального результата у подобных пациентов рекомендуется сочетать интраназальные стероиды с местными антигистаминами.

Местные сосудосуживающие средства предоставляют только кратковременное облегчение, воздействуя на адренорецепторы в носовой слизистой, что приводит к сужению сосудов и снижению выработки слизи.

Для детей младше 6 лет такие препараты следует использовать с осторожностью, не превышая 3-4 дней, строго придерживаясь рекомендованных доз.

Вазомоторный ринит — хирургические методы лечения

Если консервативное лечение вазомоторного ринита не дает результата в течение 6-12 месяцев, можно подумать о хирургическом вмешательстве.

Справочно. Следует учитывать, что вазомоторный ринит сам по себе не является основанием для проведения операции. Исключение составляют серьезные деформации носовой перегородки, которые могут требовать коррекции.

Оперативное вмешательство при вазомоторном рините имеет целью улучшение носового дыхания, а не решение основной проблемы заболевания.

Согласно информации. Обычно такие проявления, как ринорея, чихание, зуд и нарушение обоняния, операциям не поддаются коррекции.

Выделяют четыре ключевые категории хирургических способов терапии вазомоторного ринита:

• латеропозиция: смещение нижних носовых раковин для расширения носовых ходов;
• резекция подслизистого слоя: частичное удаление костной части нижней носовой раковины;
• турбинопластика: удаление костной части носовой раковины с сохранением слизистой оболочки;
• методы поверхностного или подслизистого воздействия: включают коагуляцию (прижигание) носовых раковин, шейверную редукцию (удаление мягких тканей специальным инструментом), криохирургию и другие.

Выбор способа операции зависит от толщины слизистой, выраженности сосудистых расстройств и квалификации врача.

Чаще всего используется прижигание сосудов нижних носовых раковин с их закреплением и шейверная редукция.

Вазомоторный ринит — пример эффективной терапии

Новое исследование (Смирнов Т.А., Тужилина К.В., 2023) доказало результативность объединённого метода в терапии вазомоторного ринита (ВМР).

Справочно. В исследовании участвовали 30 человек (11 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 40 лет). Участников распределили на три группы, равные по возрасту и полу, каждая из которых проходила различное лечение.

Первая (контрольная) группа проходила стандартную терапию (СТ), состоящую из промывания носа изотоническим раствором хлорида натрия или морской водой четыре раза в сутки и интраназального введения мометазона (глюкокортикостероид) в дозировке 50 мкг дважды в сутки в каждую ноздрю.

Второй группе назначили СТ вместе с 15 сеансами галотерапии (нахождение по часу через день в комнате с высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия в концентрации 0,5–1 мг/м³).

Третья группа комбинировала СТ с дыхательной гимнастикой А.Н. Стрельниковой дважды в сутки по 5–10 минут.

Исследования продемонстрировали, что, хотя СТ эффективно помогает уменьшить симптомы и улучшить состояние пациентов с ВМР, применение немедикаментозных подходов, таких как галотерапия и дыхательная гимнастика по Стрельниковой, приводит к более заметному улучшению по сравнению с контрольной группой.

Справочная информация. Наиболее действенной признана комбинация СТ с дыхательной гимнастикой по методу А.Н. Стрельниковой.

Результаты опросов практикующих ЛОР-врачей

Заведующий кафедрой оториноларингологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова профессор А.С. Лопатин рассказал о выводах опроса работающих ЛОР-врачей, который организовало Российское общество ринологов.

Исследование обнаружило множество проблем, связанных с вазомоторным ринитом:

• нечеткость определения и классификации заболевания в России;
• разнообразие диагностических и лечебных подходов в разных регионах и клиниках;
• преобладание интраназальных кортикостероидов в качестве основного метода лечения, несмотря на предположительно более высокую эффективность хирургических вмешательств.

Вазомоторный ринит — прогноз и профилактика

Вазомоторный ринит, хотя и не угрожает жизни, может значительно ухудшить ее качество.

Исследование 180 пациентов с неаллергическим ринитом на протяжении 3-7 лет показало, что обострения наблюдались у 52% из них. В то же время у 12% пациентов симптомы стали постоянными, а у 9% — усилились.

Справочная информация. Кроме того, у пациентов с вазомоторным ринитом часто выявляются сопутствующие заболевания, например, астма и хронический синусит.

Вазомоторный ринит – это хроническое заболевание, которое обычно присутствует у человека на протяжении всей жизни.

С учетом того, что симптомы ринита могут быть неприятными, пациентам нужно учиться жить с этими проявлениями.

Справочная информация. Важный аспект – найти и при возможности устранить триггеры, вызывающие появление симптомов.

Даже если вазомоторный ринит появляется неожиданно, терапия может помочь облегчить проявления и улучшить качество жизни. Тем не менее, после завершения курса лечения симптомы, скорее всего, снова появятся.

В подготовке статьи были задействованы такие источники:

1. Лопатин, А.С. Ринит: пособие для медиков / А.С. Лопатин. – М.: Литтерра, 2010. – 432 с.

Лопатин, А.С. Вазомоторный ринит: патогенез, симптомы, диагностика и перспективы консервативного лечения / А.С. Лопатин // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2007. – № 2. – С. 33–38.

3. Смирнов Т. А., Тужилина К. В. Вазомоторный ринит в практике врача общей специальности // Практическая пульмонология. — 2023. — № 1. — С. 58–65.

Бернштейн JA, Резвани М. Смешанная ринит: новая подкатегория хронического ринита? В: Калинер М, ред. Текущий обзор ринита. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Текущая медицина; 2006:69–78.

5. Benninger M, Kaliner M, Farrar J. Предложенные критерии включения/исключения для неаллергического ринита. World Allergy Org J [сериал онлайн]. 2009;2: в печати.

6. Тогиас А. Возрастные связи и клинические особенности неаллергического ринита. Журнал аллергии и клинической иммунологии. 1990; 85:182.

7. Сеттипане Р.А. Ринит: доза эпидемиологической реальности. Allergy Asthma Proc. 2003; 24:147–154.

Бернштейн JA. Неаллергический ринит: варианты лечения. Текущие мнения по аллергии и клинической иммунологии. 2013; 13(4):410–6. [PubMed: 23756873]