В настоящее время норовирус (HNoV) считается основной причиной как одиночных случаев, так и эпидемий острого гастроэнтерита (ОГЭ) по всему миру, вызывая около 17–20 % всех случаев диареи как среди детей, так и среди взрослых, вне зависимости от социального статуса.
Норовирусный ОГЭ каждый год вызывает свыше 200 тысяч летальных исходов по всему миру. Хотя у здоровых взрослых норовирусная инфекция чаще всего проходит самостоятельно, у детей, пожилых и пациентов с иммунодефицитом она может приводить к серьезным заболеваниям с отрицательными последствиями.
В последние годы выяснили, что у пациентов с иммунодефицитом может развиваться хроническая норовирусная инфекция, проявляющаяся ярко выраженной энтеропатией, что приводит к атрофии ворсинчатого эпителия кишечника и проблемам с всасыванием веществ.
Справочно. Известно, что норовирусная инфекция характеризуется сезонностью зимой, поэтому её часто именуют «зимней рвотной болезнью».
Цикл эпидемии норовируса обусловлен факторами окружающей среды, включая температуру воздуха в диапазоне от –6,6 °C до 20 °C, относительную влажность от 10 % до 66 % и осадки за период от 1 дня до 3 месяцев.
Норовирус что это
Норовирус, который раньше называли вирусом Норфолк, был в первый раз обнаружен в образцах каловых масс, собранных во время вспышки гастроэнтерита в Норфолке, штат Огайо, и стал первым вирусом, получившим статус возбудителя гастроэнтерита.
Гастроэнтерит — это воспаление слизистой оболочки тонкой кишки и желудка.
Это заболевание, спровоцированное указанным вирусом, было впервые задокументировано в 1929 году под названием «зимняя рвотная болезнь», так как чаще всего оно проявляется в зимний период, а рвота считается одним из главных симптомов наряду с другими проявлениями острых кишечных инфекций (ОКИ).
Справочная информация. В последние годы, с активизацией использования вакцин против ротавирусной инфекции, наблюдается рост активности норовирусов, что представляет собой серьезную угрозу для системы здравоохранения в различных странах.
Согласно международным данным, норовирусные инфекции (НВИ) стоят на первом месте среди вирусных диарей у взрослых и являются ключевым источником вспышек в больницах среди различных возрастных категорий.
Посмотрите также на эту тему.
Опасности коронавируса, методы лечения и профилактические меры.
Исследования, проведенные в стране, подтверждают, что в последние годы норовирусы составляют 11,1 %, 13,5 % и 26,5 % случаев ОКИ у детей в Санкт-Петербурге, Новосибирске и Архангельске соответственно.
Второй генотип преобладает, первый встречается реже. Авторы из России также зафиксировали множество случаев группового заболевания. Показано, что норовирусы быстро подвергаются мутациям и зачастую вызывают появление и стремительное глобальное распространение новых эпидемических штаммов.
Норовирусы отличаются высокой стабильностью и стойкостью к физическим и химическим воздействиям, могут сохранять инфекционные характеристики на разных поверхностях до 28 дней и дольше.
Справочно. Установлено, что норовирусы обладают высокой степенью заразности: лишь несколько вирусных частиц способны спровоцировать болезнь при проникновении в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) здорового человека.
Главным признаком служит рвота, зачастую повторяющаяся.
Часто наблюдаются регулярные водянистые стулы, легкие боли в верхней части живота, повышение температуры и общее недомогание.
Норовирус и ротавирус отличия
Ротавирусы являются возбудителями инфекций желудочно-кишечного тракта, похожих на норовирусные, но относятся к иному семейству (Reoviridae) и обладают иной структурой (двухцепочечная РНК).
Для того чтобы разграничить эти инфекции, стоит обратить внимание на данные характеристики:
- норовирусы вызывают диарею и рвоту у людей всех возрастов, тогда как ротавирусы чаще являются причиной диареи у младенцев и маленьких детей;
- хотя ротавирусная инфекция имеет симптомы, схожие с норовирусной инфекцией, инкубационный период у ротавирусов обычно дольше;
- ротавирусы вызывают водянистую диарею, рвоту, лихорадку и боль в животе. У детей также часто наблюдается потеря аппетита, что может быстро привести к обезвоживанию, которое, без своевременного лечения, представляет угрозу для жизни.
Благодаря тому, что ротавирусные вакцины стали доступными, эта инфекция в настоящее время встречается реже во многих странах по сравнению с норовирусной, которая всё ещё является основной причиной вирусной диареи.
Этиология и патогенез заболевания
Норовирус вызывает недуг, именуемый норовирусным гастроэнтеритом. Это острое, сильноинфекционное антропонозное заболевание, которое передается фекально-оральным способом. Оно проявляется гастритом, гастроэнтеритом и дегидратацией.
Чаще всего встречается геногруппа II норовирусов, состоящая из 23 генотипов. Различные исследования, проведенные в разных территориях и в разные сроки, демонстрируют, что норовирусы различных генотипов могут находиться в циркуляции одновременно.
Примечание. Процесс возникновения диареи при заражении норовирусом еще не полностью исследован.
Уменьшение активности ферментов энтероцитов в кишечной слизистой вызывает дисахаридазную недостаточность и скопление углеводов, в частности лактозы, в кишечном просвете.
При попадании в толстую кишку, эти углеводы подвергаются ферментации микрофлорой, что приводит к образованию органических кислот, водорода, углекислого газа и воды. Это ведет к увеличению образования газов и понижению рН содержимого кишечника.
Выявлено, что воспаление кишечной слизистой не является основным фактором в возникновении диареи, так как она развивается при низких уровнях вирусной нагрузки, еще до возникновения цитопатических изменений.
Информация. После перенесенной норовирусной инфекции иммунитет остается всего на несколько месяцев, что приводит к возможности повторных заболеваний.
Эпидемиология заболевания
Норовирусы выступают основной причиной вспышек острых гастроэнтеритов по всему миру. Инфекция наблюдается как в виде отдельностоящих случаев, так и в виде групповых заболеваний и масштабных вспышек, при этом истинное число спорадических случаев оценивается в 300 раз больше зафиксированного.
Для справки. Единственным источником инфекции является больной человек или вирусоноситель.
Инфицирующая доза норовируса составляет от 10 до 100 вирусных частиц. Передача инфекции происходит через воду, пищу и контактно-бытовым путем.
Калицивирусы могут встречаться в разных пищевых продуктах: в морепродуктах (главным образом в двустворчатых моллюсках), свежих ягодах и овощах, а также в птице, мясе и хлебобулочных изделиях.
Существует вероятность, что некоторые случаи острых кишечных инфекций неустановленной природы, которые проявляются как бактериальные пищевые отравления, вызваны не бактериями, а норовирусами.
Водный путь передачи также имеет важное значение. Благодаря высокой устойчивости норовирусов к дезинфицирующим средствам и малой инфицирующей дозе, вирус способен накапливаться и развиваться в источниках питьевой воды, что вызывает вспышки заболеваний.
В коллективах, семьях и медицинских учреждениях часто случаются вспышки норовирусной инфекции, и основным способом передачи в этом случае является контактно-бытовой.
Увеличение случаев норовирусной инфекции в зимний период обусловлено большей плотностью населения и продолжительным нахождением в закрытых пространствах.
Низкий уровень популяционного иммунитета и возникновение новых генетических вариантов вируса также способствуют распространению инфекции.
Симптомы
Инкубационный период при норовирусной инфекции колеблется от нескольких часов до 1-3 суток, обычно составляя 12–24 часа.
Короткий инкубационный период (4-12 часов) часто фиксируется во время вспышек в закрытых помещениях, таких как авиалайнеры, круизные корабли и отели.
Ключевые признаки норовирусного гастроэнтерита состоят в следующем:
- общую интоксикацию (лихорадка, слабость, рвота, головная боль),
- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, многократная рвота, жидкий стул).
Старт заболевания при норовирусном гастроэнтерите делится на два типа: острый (примерно 95% случаев), когда все основные симптомы проявляются в первый день, и подострый, при котором к 1-2 симптомам (чаще всего это боли в животе и рвота) на второй день болезни добавляются диарея и высокая температура.
Общеинфекционный синдром при норовирусном гастроэнтерите проявляется умеренной интоксикацией: отмечаются слабость, дискомфорт, снижение аппетита, а у малышей — беспокойство.
Справочная информация. Болезнь начинает проявляться резко, с увеличением температуры до 38–39°C. Лихорадка может иметь разную степень выраженности, но чаще всего бывает недолгой.
Синдром локальных изменений включает в себя поражение пищеварительного тракта с сильными болями в животе и рвотой.
Норовирусный гастроэнтерит обычно проявляется по аналогии с «бактериальным пищевым отравлением»: резкое начало, болевые ощущения в животе, частая рвота.
Примерно у 50% пациентов отсутствует диарейный синдром, или он проявляется слабо.
В первые сутки кал может быть сформированным, однако потом он превращается в кашицеобразный или жидкий, и на 3-4-й сутки его консистенция приходит в норму.
Поражение пищеварительной системы может проявляться в виде гастрита, гастроэнтерита или энтерита. Продолжительность рвоты обычно составляет 1-2 дня, в то время как диарея может длиться от 1-2 до 3-4 дней.
Осложнения
Осложнения норовирусного гастроэнтерита делятся на специфические и неспецифические.
Специфические осложнения включают в себя:
- синдром дегидратации,
- гиповолемический шок,
- кардиомиопатия,
- гепатит ,
- панкреатит,
- поражения центральной нервной системы (ЦНС).
Обычно неспецифические осложнения возникают из-за появления интеркуррентных заболеваний, например, инфекции мочевых путей, пневмонии или отита.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Дифференциация норовирусной инфекции осуществляется в основном с кишечными инфекциями другой этиологии, в особенности с ротавирусным гастроэнтеритом и острыми кишечными инфекциями бактериального происхождения.
Диагностика строится на типичных клинических симптомах болезни (внезапное начало, кратковременное повышение температуры, признаки интоксикации, рвота, жидкая диарея, умеренные abdominal боли), эпидемиологической ситуации (эпидемии в осенне-зимний период) и данных лабораторных исследований с применением морфологических, иммунологических и генетических методов.
Исследования выполняются на образцах кала и рвоты, собранных на начальных стадиях болезни (желательно в первые сутки), а также на образцах сыворотки крови.
Для справки. Норовирусы не размножаются в клеточных культурах, а биологический анализ не осуществляется.
Электронная микроскопия долгое время оставалась единственным способом обнаружения норовируса и до сих пор применяется для лабораторной проверки инфекции. Этот метод не зависит от применения специфических реагентов для конкретного патогена (таких как антитела или наборы праймеров), что дает возможность выявлять в образце не только ожидаемый инфекционный агент.
Чувствительность электронного микроскопа колеблется от 35 до 50%.
Согласно информации, наиболее многообещающим прямым методом обнаружения вирусных патогенов острых кишечных инфекций считается полимеразная цепная реакция.
С точки зрения будущего назначения терапии, интерес представляют данные исследований, проведенных среди детей младшего возраста в Новосибирске в период с 2005 по 2008 годы.
Обнаружение других патогенов, кроме норовирусов, в одном образце является достаточно частым случаем при норовирусной инфекции.
Норовирусы были обнаружены как единственные патогены лишь в 63,1 % образцов (380 из 602). В 36,9 % проб (222 из 602) наряду с норовирусами были найдены и другие патогены вирусного или бактериального происхождения.
В 26,9 % случаев (162 из 602) норовирусы были обнаружены вместе с другими вирусными агентами в различных сочетаниях.
Лечение от норовирусной инфекции
Терапия норовирусной инфекции направлена на поддержание должного уровня гидратации в организме. Обезвоживание особенно опасно для маленьких детей.
Для адекватной гидратации в моменты диареи советуется применять гипоосмолярный пероральный регидратационный раствор с правильно сбалансированными глюкозой и электролитами.
В течение первых 3-6 часов после каждого эпизода рвоты или диареи необходимо употреблять по 50 мл раствора на каждый килограмм веса тела, а также дополнительно по 5-10 мл/кг веса тела.
При рвоте советуется часто, но в малых дозах употреблять регидратационные растворы, например, по 5 мл каждые 5 минут. Если рвота продолжает беспокоить, требуется внутривенное введение жидкостей.
Справочно. При выраженном обезвоживании, отклонениях в сознании или постоянной рвоте, затрудняющей пероральную регидратацию, требуется стационарное лечение с вливанием растворов через вену.
После исчезновения симптомов диареи и рвоты необходимо продолжать питьё и возвращаться к легко усваиваемой пище. Рекомендуется рисовая каша или нежирные бульоны с кусочками куриного мяса. Не стоит употреблять молоко, колу, фруктовые соки и газированные напитки.
Для детей нормальное питание должно быть восстановлено не позднее, чем через 4 часа. Для младенцев, получающих грудное или искусственное молоко, необходимо продолжать стандартное кормление.
Детям более старшего возраста разрешается предлагать различные продукты, такие как отварной картофель, рис, каши, нежирное мясо и йогурт, а также овощи и фрукты.
Для справки. Также могут применяться пробиотики, содержащие активные бактерии, аналогичные естественной физиологической флоре, при условии, что их эффективность подтверждена.
Кишечный грипп может также затронуть женщин в положении, при этом важно обращать внимание на температуру, которая сопровождает рвоту или диарею.
Во время беременности пероральная регидратация нередко оказывается неэффективной, и для устранения обезвоживания может потребоваться госпитализация с введением капельниц.
Норовирусная инфекция — профилактика
Главным способом предотвращения всех кишечных инфекций является следование гигиеническим нормам:
- регулярное и тщательное мытье рук, особенно после посещения туалета;
- поддержание чистоты в санитарных узлах (сиденье унитаза, дверные ручки, краны);
- обеспечение чистоты на общих поверхностях в местах массового скопления людей.
Справочно. Если кто-то в доме заразится «желудочным гриппом», то важно хорошо дезинфицировать руки и поверхности, а также мыть столовые приборы и посуду при высокой температуре.
Следует придерживаться гигиенических стандартов при заботе о пациенте, так как норовирусы находятся в фекалиях и рвоте. Объекты, которые контактировали с рвотными массами, а также унитаз и раковина, используемые больным, должны быть немедленно и внимательно очищены и продезинфицированы.
Пациента следует максимально оградить от других людей, чтобы уменьшить риск распространения инфекции. В случае возникновения вспышки норовируса в коллективе, например, в санатории, важно строго придерживаться правил гигиенической обработки рук.
Важно акцентировать внимание на гигиене в заведениях общественного питания, а также при приготовлении пищи и подаче напитков, включая те, что с льдом.
Справочная информация. Пациенты должны оставаться дома как минимум 2 дня после исчезновения симптомов. В этот период и в течение нескольких дней после их пропадания не следует готовить еду для других.
Людям с проявлениями норовирусной инфекции советуют избегать посещения общественных бассейнов на период болезни и в течение недели после завершения симптомов.
Для написания статьи были использованы следующие источники:
Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): руководство для медиков. М.: без издателя, 2003: 34.
Горелов А.В., Плоскирева А.А., Дорошина Е.А., А.Т. Подколзин, Н.Х. Тхакушинова. Норовирусная инфекция в нынешнее время: клинические симптомы и методы лечения. Инфекционные болезни. 2011; 9 (2): 100–105.
Сагалова О.И., Брызгалова И.В., Подколзин А.Т., Малеев В.В. Инфекция, вызванная норовирусом, в многопрофильных учреждениях для взрослых. Терапевт. арх. 2009; 4: 60–4.
4. Резник, В.И. Значение вирусов в развитии острых кишечных заболеваний / В.И. Резник, Е.Н. Присяжнюк, Л.А. Лебедева Л. А. [и др.] // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2010. — №10. – С.37-42.
5. Попова Р.В., Руженцова Т.А. Характеристики протекания и методы лечения норовирусной инфекции у детей. Лечащий врач № 11/2018.
6. Атмар Р., Эстес М. Эпидемиологическая и клиническая значимость инфекции, вызванной норовирусом // Гастроэнтерол. Кли. Сев. Ам. – 2006; 35 (2): 275–290.