Использование Лечебного голодания (РДТ) в различных областях медицины.

Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) представляет собой немедикаментозный способ лечения, который «появился из основ» традиционной медицины, и за относительно короткий срок (примерно 30 лет) в нашей стране прошел, по поручению Главного лечебного управления Минздрава, целенаправленную научно-практическую проверку в ведущих клиниках страны.

В последние годы РДТ обогатилась новыми подходами (абсолютное, комбинированное и другие лечебные голодания), которые были разработаны и успешно апробированы в клиниках Санкт-Петербурга, Перми, Иваново и других городов страны, а также актуальным организационно-методическим опытом их применения не только в стационарных учреждениях, но и в санаторно-курортных и оздоровительных центрах Республики Бурятия (Забайкалье). Это неоднократно обсуждалось на «Байкальских чтениях» в этой республике в 2001-2005 годах с участием специалистов из России и стран СНГ, а также представителями дальнего зарубежья (Франция, США, Германия, Австралия).

Все перечисленное дает возможность переиздания ранее выпущенных методических рекомендаций для врачей, подготовленных Минздравом. Тем не менее, необходимо отметить, что применение метода РДТ может осуществляться только специалистом, который прошел соответствующую подготовку. Также важным условием является согласие (желание) пациента на лечение данным методом.

Создатели рассчитывают, что освоение метода РДТ существенно увеличит потенциал любого врача-терапевта в оказании реальной помощи своим больным.

Подготовлены методические рекомендации:

проф., д.м.н. Е.И. Ткаченко, проф., д.м.н. А.Н. Кокосов, проф., д.м.н. Е.Н. Лаптева, проф., д.м.н. Р.М. Филимонов, к.м.н. В.Н. Сергеев, к.м.н. В.В. Кожевников, к.м.н. Е.С. Лаптева, Н.А. Батова.

Краткая историческая информация.

История применения голода в качестве средства лечения так же древняя, как и сам мир. Существует множество оснований полагать, что к периодическому отказу от пищи прибегали еще первобытные люди; подобно тому, как это делают больные животные. В ранних источниках об истории человечества голодание упоминалось не только как лечебное, но и как морально-воспитательное мероприятие. Его использовали врачи, философы и жрецы.

В процессе естественной эволюции голодания как способа лечебного воздействия можно условно выделить три ключевых этапа:

1) практический; 2) исследовательский; 3) медицинско-лабораторный.

Эмпирический этап. Согласно данным историка Геродота, математик и философ Пифагор (VI век до н.э.) регулярно голодал до 40 дней. Древнегреческие мыслители Сократ и Платон время от времени прибегали к 10-дневному голоданию, позволяющему им достигать «высшего уровня умственного понимания». Знаменитые медики прошлого – Гиппократ и Ибн-Сина (Авиценна) советовали своим пациентам голодание при различных болезнях общего характера; при этом Авиценна предпочитал пост длительностью до 3-х недель.

В эпоху Средневековья концепции применения голодания для терапии и улучшения здоровья отошли на второй план, в то время как на первое место вышли учения, утвержденные древнеримским врачом Галеном с советом о «медикаментозном» лечении.

В период Ренессанса, начиная с VI века, интерес к естественным методам терапии и оздоровления возобновился благодаря, прежде всего, идеям и практическому опыту венецианского врача Людвига Корнаро (1465-1566 гг.) и швейцарского врача — выдающегося ученого своего времени (1493 – 1541 гг.) Парацельса. Значительным этапом в развитию данных представлений стали также идеи немецких врачей — Ф. Гоффмана (1660-1742 гг.) и К.В. Гуфеланда (1762-1836 гг.), которые активно выступали за реформу питания, продвигая идеи о «умеренном образе жизни и сдержанности в потреблении пищи».

Русские медики начали применять периодическое голодание для лечения со второй половины XVIII века. Вероятно, толчком к этому послужил труд профессора медицинского факультета Московского университета Петра Вильяминова «Слово о постах как способе защиты от заболеваний» (1769 года).

Следующими шагами в данном процессе следует признать публикацию профессора И.Г. Спасского в Военно-медицинском журнале (1834 г.) под названием «Успешное воздействие голода на перемежающиеся лихорадки» и диссертацию на тему «Материалы по вопросу о голодании», написанную В.А. Монасеиным в клинике профессора С.П. Боткина в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга в 1869 году.

Экспериментальный этап. В России он начался в конце XIX – начале XX века, когда ученик С.П. Боткина, профессор В.В. Пашутин вместе со своими коллегами изучил физиологические и патофизиологические аспекты абсолютного, полного и частичного голодания в экспериментах на животных и в клинической практике. По его мнению, «голодание представляет собой состояние организма, когда его затраты не полностью или частично компенсируются извне, и он вынужден использовать свои собственные ресурсы». Ключевыми для внедрения этого метода в клиническую практику стали высказывания В.В. Пашутина о том, что «при голодании прежде всего погибают старые элементы, обладающие меньшим запасом энергии», и что «повторяющееся не слишком глубокое голодание выполняет для центральной нервной системы своего рода гимнастику, благодаря которой нервная система с каждым новым голоданием все более эффективно удерживает расходование запасов организма» (Пашутин В.В., 1902 г.).

Клинико-лабораторный этап. Этот этап в нашей стране следует отсчитывать с 1940-1950 годов, когда начал свои исследования московский клиницист-психиатр Ю.С. Николаев, его ученики и последователи. Они продемонстрировали перспективность лечебного голодания при некоторых психических заболеваниях, а также при сопутствующей соматической патологии, и этим во многом способствовали возращению данного метода в широкую клиническую практику. Последнее особенно ярко проявилось в Забайкалье, в Республике Бурятия, где Министерство здравоохранения и курортное управление «Байкал-курорт» получили достаточно высокую эффективность от использования этого метода (см. в книге: «РДТ в Республике Бурятия 10 лет: Сборник, Иркутск: Изд-во Облмашинформ», 2004 г).

1.ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Пониманием голодания является состояние тела при полном или недостаточном поступлении питательных веществ, а также при серьёзных нарушениях их состава или усвоения.

Голодание может быть полным («влажным»), абсолютным («сухим») или частичным («недоеданием»). Лечебное значение имеет только полное и абсолютное голодание; частичное голодание лечебного эффекта не дает, более того, при его длительном соблюдении может вызвать алиментарную дистрофию; примерами служат трагические события «ленинградской блокады». Лечебное голодание, само собой, имеет определенные границы. Физиологи установили их экспериментально: объем запасов, которые организм может использовать при голодании до достижения полного истощения, составляет 40-45 % от массы тела. При утрате этой массы до 25 %, при строгом соблюдении методики лечебного голодания, в органах и тканях не фиксируются необратимые патологические изменения. Так, при проведении лечебного голодания продолжительностью до 30 дней, потеря массы тела составляет 12-18 %, что значительно ниже безопасной границы.

В процессе разгрузочно-диетической терапии (РДТ) – этот термин ввел в обиход профессор Ю.С. Николаев – происходит адаптация организма к новым условиям существования, то есть переход с экзогенного на эндогенное питание. В первые 36 часов эндогенного питания организм для своего функционирования использует углеводы. Однако их запасы, по сравнению с белками и особенно жирами, относительно невелики. Так, средний человек с основным обменом 1800 ккал/сут., отражающим близкий к реальному для большинства людей уровень энергетических запасов, включает в себя около 15 кг жира, эквивалентного 141 000 ккал, 65 кг белка — 24 000 ккал и всего лишь 225 кг углеводов — 900 ккал. Поэтому через 36 часов энергетические нужды организма начинают удовлетворяться уже за счет глюкогенных аминокислот (глюконеогенез), запасы которых также небольшие. К третьим суткам полного голодания использование углеводов как источника энергии сокращается в 1,5 раза и одновременно более чем в 2 раза возрастает использование жировых запасов, в первую очередь в форме триглицеридов и холестерина. Это имеет значительное физиологическое значение, так как жировых энергетических запасов в организме в разы больше.

После трехдневного голодания поддержание необходимого уровня глюкозы в крови в основном осуществляется за счет глюконеогенеза жировой ткани. Существует распространенное выражение «жиры сгорают в пламени углеводов», то есть для полноценного окисления жиров в организме — до углекислого газа (CO2) и воды — требуется достаточное количество углеводов. Однако при отсутствии поступления последних их запасы исчерпываются: внутренние энергетические потребности организма обеспечиваются на 82 % жирами, на 15 % белками и всего на 3 % углеводами. В условиях нехватки углеводов как источника энергии окисление жиров происходит не полностью, то есть не до конечных продуктов их метаболизма, что приводит к накоплению промежуточных продуктов их обмена в крови и тканях. Образующиеся при расщеплении триглицеридов жировой ткани неэстерифицированные жирные кислоты, которые поставляют примерно 50 % общего количества калорий, поддерживающих жизнедеятельность организма на фоне полного голодания, окисляются лишь до промежуточных метаболитов – кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и оксиглутаровой кислот и других. Это создает состояние нарастающего ацидоза, которое может продолжаться до 9-10 дней полного голодания.

В клинической практике ацидоз обычно рассматривают как патологическое состояние, которое сложно контролировать и которое усугубляет множество тяжелых заболеваний: диабет, астму и т.д. При РДТ, с компенсированным (управляемым) ацидозом, эффективная работа всех выделительных систем организма и регулярное выполнение очистительных процедур с начала голодания обеспечивают стабильное выведение из организма метаболитов (эндотоксинов, «шлаков») и одновременно способствуют активации процессов адаптации (саногенеза). В этом процессе, естественно, участвуют центральная и периферическая нервные системы, гипоталамус и основные эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы) в их взаимосвязанном, целесообразном саногенезе.

Управляемый в основном метаболическим ацидозом, процесс способствует поглощению углекислого газа, растворенного в крови, клетками тканей по принципу фотосинтеза; при несвойственном организму эндогенном питании «активируются» древние реакции, характерные для некоторых млекопитающих, которые могут усваивать углекислый газ из воздуха, как это делают растения, что обеспечивает синтез белков и других органических соединений. В условиях стресса уровень синтеза нуклеиновых кислот (наследственного материала клеток), аминокислот и прочих биологически активных веществ (БАВ), жизненно необходимых для продолжения обмена веществ, прямо пропорционален процессу поглощения углекислого газа клетками. Основные «ресурсы» для этого синтеза, помимо углекислоты, включают кетоновые тела и балластные белки, образующиеся в процессе жизнедеятельности организма как промежуточные результаты обмена и аутолиза мертвых тканей. В таких условиях стресса, нехватки экзогенного питания и усиливающегося ацидоза «активируются» и прочие древние функции аварийного, саногенетического характера, развившиеся в ходе филогенетического и онтогенетического процессов. Например, макрофаги, помимо их обычной защитной функции фагоцитоза чужих антигенов, при экзогенном питании также проявляют «пластическую» функцию: с помощью лизосомальных ферментов преобразуют «балластные» белки в другие, пригодные в условиях эндогенного питания для восстановления жизнеспособной ткани.

М.Ф. Гулый (1977) в течение двух недель полного голодания, то есть в условиях эндогенного питания, наблюдал синтез достаточного количества изофермента амилазы, который содержится в слюне и поджелудочной железе; этот фермент отличается от участвующего в пищеварении в условиях экзогенного питания меньшим содержанием серосодержащих аминокислот. После завершения голодания синтез данного фермента прекращался. Возможно, что обнаруженная ферментная перестройка в условиях эндогенного питания была вызвана необходимостью перераспределения серосодержащих ферментных соединений для повышения барьерных функций эпителиального (кожного) покрова. Применение кетоновых тел для целей эндогенного питания снижает уровень кетоацидоза. Кроме того, кетоновые тела применяются в процессе глюконеогенеза глюкозы; это немного повышает ее уровень в крови и тканях. Все вместе это способствует компенсации метаболического ацидоза, определяя состояние нарастающего ацидотического криза и переход голодающего организма на эндогенное питание.

У млекопитающих синтез белков и других структур осуществляется через процесс карбоксилирования с образованием углеродных соединений, и чем выше уровень клеточной фиксации углекислого газа, тем более эффективно происходит карбоксилирование нуклеиновых кислот. Это, в свою очередь, способствует полноценному синтезу аминокислот.

С другой стороны, полноценный генетический материал способствует лучшему улавливанию углекислого газа клетками. Это объясняет, почему эндогенное питание достаточно для удовлетворения потребностей организма во время проведения РДТ.

С переходом на лечебное голодание организм начинает использовать преимущественно жировую ткань для обеспечения своей жизнедеятельности, в результате чего в крови начинают накапливаться углекислый газ и кетоновые тела, то есть метаболический ацидоз постепенно усугубляется. Приблизительно на 6-7-е сутки полного голодания наблюдается пик ацидоза — ацидотический криз; в этот период клетки максимально фиксируют углекислый газ и кетоновые тела, создавая новое состояние в функционировании клеток: они начинают применять углекислый газ по принципу фотосинтеза. Параллельно утилизация кетоновых тел опережает их синтез и накопление. Это приводит к замедлению изменения показателя pH в кислую сторону; данный показатель даже слегка снижается по сравнению с ним до начала ацидотического криза, что свидетельствует о компенсации метаболического ацидоза, которая сохраняется в течение определённого времени, вплоть до завершения стадии компенсированного кетоацидоза. В условиях проведения РДТ потеря массы тела в диапазоне 7-12% от изначального уровня является нормальным явлением. Степень этой потери зависит от множества факторов внешней и внутренней среды организма: температуры, влажности, чистоты воздуха, возраста пациента, его конституциональных особенностей, состояния нервной системы, физической активности во время голодания и других факторов. Например, активные дети и молодые пациенты теряют массу тела быстрее, чем пожилые люди.

Наибольшее снижение веса наблюдается в первые дни лечебного голодания до ацидотического криза, благодаря быстрому消耗 небольшой части запасов углеводов (см. выше) и довольно значительной потере жидкости. Поэтому при наличии сопутствующего ожирения более разумно применять краткосрочное голодание, до 5-7 дней, но с повторением («ступенчатый» метод). С течением времени, адаптируясь к новым условиям «эндогенного питания», организм начинает переработку жировых запасов, и примерно через 3 дня полного голодания темп снижения веса начинает замедляться.

Переход в процессе «эндогенного питания» на преимущественное использование запасов жира является «предусмотренным» организмом механизма «на случай голода», что вызывает ряд значительных изменений в его внутренней среде при увеличении метаболического ацидоза. Так, наблюдается резкое снижение дыхательного коэффициента; фиксируется понижение уровня сахара и щелочных резервов в крови. При усилении ацидотических изменений активируется дыхательный центр. Это приводит к углублению дыхания и, соответственно, к увеличению выделения через легкие кетоновых тел вместе с водяными парами, что является одной из мер компенсации метаболического (газового) ацидоза. В выдыхаемом воздухе в этот промежуток может ощущаться характерный запах ацетона («прелых яблок»), а общее самочувствие человека, находящегося в голодании, может ухудшаться из-за вялости, быстрой утомляемости, подавленного состояния, головных болей и парестезий различных участков тела.

Некоторое время спустя активируются и прочие механизмы компенсации ацидоза; в роли щелочи выступает аммиак, который образуется в процессе распада белковых структур, а также бикарбонаты и разнообразные буферные системы организма. После 7-9-го дня полного голодания уровень кетоновых тел в крови постепенно понижается, и состояние ацидоза смягчается. При полном голодании ацидоз развивается постепенно. При абсолютном («сухом») голодании — стремительно: уже через несколько часов осуществляется перестройка организма на «эндогенное питание»; после этого клинические проявления ацидоза (см. выше) также становятся менее выраженными («компенсированный метаболический ацидоз»).

Некоторые авторы придают относительно более заметным субъективным проявлениям ацидотического криза прогностическое значение, якобы свидетельствующее о положительном эффекте лечебного голодания. Однако это не является закономерным и не имеет особого практического значения. После ацидотического криза, на «эндогенном питании», организм крайне экономно использует жизненную энергию: уменьшается основной обмен, частота пульса и дыхания уменьшается, периферические сосуды несколько сужаются, артериальное давление в большом и малом кругах кровообращения понижается, возникает некоторая общая замедленность, что проявляется как в плавности движений, так и в манере общения («функциональный гипотиреоз»).

Начиная с 7-9-го дня полного голодания, в желудке полностью прекращается пищеварительная секреция, вместо этого проявляется так называемая спонтанная желудочная секреция, то есть не связанная с внешними пищевыми раздражителями. В данном секрете содержится относительно большое количество белков, несколько жиров и углеводов в виде ферментов, которые в условиях обычного (экзогенного) питания предназначены для переваривания пищи. Когда питание отсутствует, выделяемые ферменты сложного состава и другие схожие соединения попадают в кишечник, распадаются там на составляющие, всасываются в кровь, выполняют функции пластического материала и обеспечивают потребности организма.

Другим источником энергии могут быть продукты аутолиза менее значимых для существования организма тканей, что происходит в этот период главным образом благодаря увеличению фагоцитарной активности лейкоцитов, в основном макрофагов, а также их лизосомальных ферментов. Похоже, что именно аутолиз является одним из ключевых механизмов «очищения» организма во время лечебного голодания. При длительных сроках аутолиза, естественно, могут разрушаться и здоровые ткани, прежде всего те, которые менее критичны для поддержания жизнедеятельности организма. Эндоплазматический белок, т.е. белок самой клетки, протоплазмы клеток жизненно важных органов, при условии отсутствия патологического процесса и его дефектности, остается неповрежденным даже при очень продолжительных сроках голодания. Одновременно в ядре клетки фиксируется высокая концентрация цитоплазматической РНК. Однако экспериментаторам известен тот факт, что при голодании сердце и мозг, по сравнению с другими органами, сохраняют свою нормальную массу значительно дольше («закон иерархии»).

В ходе лечебного голодания в результате аутолиза тканей происходят образования специфических физиологически активных соединений, которые активируют биосинтез в восстановительный период РДТ. В исследовании на животных было показано, что эти метаболиты, извлеченные из тканей голодающего животного, при введении не голодающему способствуют ускоренному заживлению ран, язв и прочего.

Голодание ведет к уменьшению основного обмена веществ, и в это время энергообразующие механизмы, находящиеся в митохондриях клеток, переходят на более щадящий режим работы. Например, наблюдается снижение выработки тепла; с этим связано типичное для голодающего состояние озноба. Однако одновременно сужение периферических сосудов приводит к уменьшению теплоотдачи. Поэтому температура тела при голодании, как правило, остается на прежнем уровне.

После ацидотического криза и перехода на «эндогенное питание» основным источником энергии для голодающего организма становятся жиры. В этот период резко уменьшается выделение углекислого газа, поскольку при сжигании жиров кислород используется не только для их окисления и образования СО2, но также для соединения с водородом с образованием «эндогенной воды». В результате снижения выделения СО2 во время голодания время задержки дыхания (проба В.А Штанге) увеличивается почти в два раза без какой-либо специальной подготовки. В этот момент повышается устойчивость голодающего организма к нехватке кислорода. Это важный фактор следует учитывать при проведении РДТ у пациентов с хроническими бронхо-легочными заболеваниями и легочно-сердечной недостаточностью.

Воздержание от пищи сопровождается определенной «минимизацией» функции внешнего дыхания (ФВД) и активности сердечно-сосудистой системы: уменьшается объем легочной вентиляции и артериальное давление как в большом, так и в малом круге кровообращения, замедляется пульс и так далее. Согласно клинико-функциональным наблюдениям, лечебное голодание и последующее восстановительное питание воздействуют на клинико-морфологические показатели легких: увеличиваются поверхностно-эластические характеристики легочной ткани, снижается тканевая эластичность, что приводит к повышению воздушного пространства в легких. В процессе восстановительного питания немного снижается поверхностное натяжение при продолжающемся уменьшении тканевой эластичности и сокращении степени увеличения воздушного пространства. В действительности речь идет о реструктуризации легочной ткани в ходе РДТ, что, по всей видимости, можно регулировать продолжительностью периода разгрузки.

Хотя усталость после физической активности в условиях нехватки пищи приходит быстрее и для восполнения сил нужно больше времени, реальная работоспособность в активном режиме может оставаться на прежнем уровне.

В практике РДТ значительную роль играет режим питья, при этом его особенности разнообразят подходы к лечению. Во время полного голодания употребление воды помогает очищать организм голодающего от лишних продуктов метаболизма, которые возникают в результате распада тканей в процессе их аутолиза, а также от чуждых антигенов, ксенобиотиков и других веществ, то есть способствует удалению из организма эндотоксинов (так называемых «шлаков») через выделительные органы (кишечник, почки, кожу и легкие). Нехватка «экзогенной воды» при «сухом» голодании восполняется увеличением объема «эндогенной воды», большая часть которой (95%) образуется в организме во время окисления жиров.

При слишком длительных периодах голодания — свыше 40 суток, когда потеря веса достигает 45-50 % от первоначального, — адаптационные механизмы «внутреннего питания» истощаются и нарушаются, белки важнейших органов начинают распадаться; это ведет к необратимым изменениям в организме.

Разумеется, что во время проведения РДТ добровольное прекращение приема пищи под вниманием квалифицированного и отзывчивого медицинского персонала никогда не вызывает такой значительной утраты массы тела, да и в этом обычно нет нужды.

Разгрузочный период – по сути, голодание – в таких условиях обычно сводится к конкретному, относительно короткому отрезку времени.

Ключевым условием лечебного голодания является правильный методический «выход из голода», т.е. восстановительное питание. Важно строго и постепенно увеличивать питание, как по количеству, так и по качеству, с постепенным восстановлением моторной и желудочной (пищеварительной) функции желудочно-кишечного тракта. Нарушение этого принципа может вызвать нежелательные последствия, зачастую с неблагоприятным исходом.

Как свидетельствуют многочисленные исследования, при правильно организованной РДТ состав периферической крови во время лечебного голодания не ухудшается: сохраняется нормальное количество эритроцитов и гемоглобина, а также лейкоцитов и тромбоцитов. Щелочной резерв крови остается без изменений. На начальном этапе — до ацидотического криза — он несколько уменьшается, но после кризиса вновь увеличивается. У большинства пациентов фиксируются позитивные изменения в электрокардиограммах (ЭКГ). Деформированные мембраны стареющих клеток на «эндогенном питании», согласно экспериментальным данным, начинают выглядеть подобно молодым клеткам (у животных), то есть наблюдается процесс восстановления барьерных функций клеток. В период восстановительного питания происходит своего рода обновление клеток и тканей голодающего организма. В основе данного явления лежит так называемый активный синтез белков, при котором в структурных белках тканей значительно уменьшается количество липоидного фосфора и так называемых балластных белков, а содержание нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) возрастает.

Есть ли возрастные ограничения для организации РДТ? Долгосрочный опыт практики лечебного голодания, как в нашей стране, так и за границей, показывает, что этот метод можно успешно применять в возрасте от 17 до 68 лет.

2. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПАЦИЕНТА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНОГО ГОЛОДАНИЯ

Здоровье поддерживается комплексом взаимосвязанных защитно-приспособительных реакций, которые в научной медицине именуются адаптационными реакциями. Эти реакции активируются уже на этапе предболезни, то есть при значительном воздействии патогенных факторов риска. В таком случае (рефлекторно и гуморально) изменяется работа основных систем гомеостаза.

Саногенез (лат. sanogenesis) — это динамичный комплекс процессов защитно-приспособительного характера, который возникает под воздействием сильного раздражителя на организм, развивается на протяжении болезни (от предболезненного состояния до полного выздоровления) и ориентирован на восстановление нарушенной саморегуляции организма (См. в кн.: БМЭ, 3-е изд. М.,1984, т.22., с.520).

Питание, наряду с ростом и размножением, является одним из основных свойств живой природы. Без получения пищи и воды, как и кислорода воздуха, жизнь живого организма невозможна. У животных разных видов состояния голода и сытости непрерывно меняют друг друга. Необходимость в поиске пищи вызвана борьбой за существование. В этих условиях голод воспринимается как угроза жизни (состояние стресса); стресс-синдром выступает первой (начальной) стадией адаптации организма к экстремальным условиям, включая недостаток пищи и воды. Эта адаптация проходит через несколько последовательно сменяющих друг друга этапов.

Стадия пищевого возбуждения. В первые 1-3 дня полного голодания в организме происходит нейроэндокринная перестройка. Симпатико-адреналовая система, через свои медиаторы (в основном адреналин и норадреналин), активирует ресурсы «первого звена» — быстроусвояемые углеводы в виде гликогена, и одновременно изменяется нейроэндокринная регуляция ключевых систем гомеостаза – сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной. Эта реакция на этой стадии имеет свои недостатки, так как катехоламины не только активируют внутренние запасы, но и приводят к их ускоренному расходованию, что выражается в повышении основного обмена. Проведенные научные исследования подтвердили, что доля углеводов в энергообеспечении организма в первые сутки полного голодания составляет в среднем 80 %, а доля наиболее энергоемких жиров — всего 10-15 %; во 2-3 сутки полного голодания соответственно – 40-60 % и 30-40 %. Таким образом, к третьим суткам голодания использование углеводов в качестве источника энергии уменьшается в 1,5-2 раза, в то время как мобилизация жировых запасов организма (холестерина и триглицеридов) увеличивается более чем в 2 раза. Это имеет значительное физиологическое значение, так как запасы углеводов в организме невелики (до 0,5-0,8 кг гликогена в печени и скелетных мышцах). Жировые энергетические запасы в организме существенно больше: у человека с массой тела в 70 кг они составляют, в среднем, до 12-16 кг жировой ткани, что соответствует 100-150 тыс. ккал. Эти запасы достаточны для поддержания основного обмена веществ на протяжении 50-70 дней голодания.

Стадия прогрессирующего кетоацидоза. При полном воздержании от пищи эта стадия начинается с 3-4 дня и продолжается до 7-9 дня. В этот период наблюдается нарастающая кетонемия, кетонурия и метаболический ацидоз, что, как и повышение уровня непрямого (свободного) билирубина в крови, является своего рода «ценой» за адаптацию, которая пока что остается несовершенной. С началом активной мобилизации жировых запасов организма (подкожный жир, сальник и др.) максимальная метаболическая нагрузка ложится на печень. В ней происходит расщепление триглицеридов на свободные жирные кислоты с их дальнейшим окислением, а также синтез липопротеидов высокой и низкой плотности. С 5-7-х суток полного голодания фиксируется умеренная холестеринемия (до 6,5-7,7 ммоль/л), которая имеет временный характер, поскольку холестерин активно используется для синтеза желчных кислот и кортикостероидных гормонов; последние необходимы для поддержания нормального уровня артериального давления и кровотока в organs и тканях. В то же время из жирных кислот в печени образуются кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и оксимасляная кислоты), которые выступают в роли основного источника энергии (до 60-70%) для мозга, сердечной и скелетной мускулатуры. С 3-4-х суток полного голодания организм начинает функционировать более экономно: уменьшается ударный объем сердца и частота сердечных сокращений; снижается основной обмен (до 30-50% от исходного уровня). Параллельно снижению уровня адреналина и норадреналина в крови увеличивается концентрация кортикостероидных гормонов надпочечников (кортизола и альдостерона) как мера для поддержания необходимого уровня гемодинамики.

Стадия компенсированного кетоацидоза начинается с 7-9 дня полного голодания, т.е. с момента активного использования кетоновых тел в качестве источника питания. В результате кетонемия снижается, и метаболический ацидоз компенсируется, что обычно проявляется так называемым кето-ацидотическим кризом и внутренним улучшением (уменьшение голода, слабости, головной боли и др.). Наблюдается относительная стабилизация метаболизма благодаря более экономичному функционированию стресс-лимитирующих систем. В крови немного возрастает уровень глюкозы (из-за глюконеогенеза из кетоновых тел и глюкогенных аминокислот), а гипертриглицеридемия и холестеринемия снижаются. Активность ферментов переаминирования – АлАТ и АсАТ возрастает в 1,2-2 раза. В дальнейшем, до 14-20 суток полного голодания, использование белковых структур организма (белка плазмы крови и мышечной ткани) существенно не происходит. В этот период от 70 до 90 % общего расхода энергии покрывается окислением триглицеридов жировых запасов и кетоновых тел. Адаптация организма к голоданию становится более эффективной. Если при этом не происходит значительных затрат энергии (физические нагрузки, травмы, перегрев и др.), то человек может выдержать голодание до 2 месяцев и более без серьезного вреда для своего здоровья.

Переход метаболизма в организме с экзогенного питания на эндогенное происходит благодаря преобладанию жировых субстратов (триглицеридов, холестерина) и их окисленных продуктов (кетоновых тел), что создает некую физиологическую релаксацию для большинства органов и систем. Например, снижается выработка пищеварительных секретов (слюна, соляная кислота, пепсин, желчь, ферменты поджелудочной железы), а ферментный конвейер мембранного транспорта тонкого кишечника не функционирует на полную мощность. В то же время замедляются многие ферментативные процессы (синтез белков, триглицеридов, гликогена), что приносит организму состояние расслабления. Сердечно-сосудистая и мочевыделительная системы в это время функционируют в более благоприятных условиях. Сердечная мышца начинает действовать не только более эффективно, но и сэкономно: диастола удлиняется, а систола сокращается, стихают ударный и минутный выброс крови, а также уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление. Снижается выработка конечных продуктов протеинового катаболизма (остаточный азот, мочевина, креатинин), что также уменьшает фильтрацию в почках и сокращает суточный диурез. Общее количество жидкости, нужное организму, оказывается в пределах 1-1,5 л в сутки. Активное использование экстрацелюлярной жидкости позволяет сократить внеклеточный тканевой сектор без значительного понижения объема плазмы крови.

Лечебный эффект дозированного голодания основывается на стимуляции восстановительных процессов в организме, уничтожении малопотентных и «больных» клеток, активном выведении конечных продуктов обмена веществ («шлаков» и эндотоксинов), включая метаболиты медицинских химиопрепаратов, а также устранении антигенной нагрузки от пищи.

При продолжительном голодании возникает охранительное торможение центральной нервной системы как защитная реакция организма на сильное стрессовое воздействие. Кратковременные сроки лечебного голодания оказывают психостимулирующее действие, в то время как при более длительном голодании наблюдается седативный эффект, который затем переходит в стимулирующее влияние в период восстановительного (диетического) питания.

Закономерности изменения психического состояния пациентов в ходе РДТ дают возможность применять этот метод не только для терапии соматических заболеваний, но также при лечении неврозов, реактивных расстройств, психопатий и ряда форм патологий в психиатрической практике.

3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

С учетом неспецифического характера РДТ, которая демонстрирует лечебный эффект при различных патологиях, в решении вопроса о ее использовании у пациента необходимо прежде всего ориентироваться на противопоказания к данному лечению. При этом противопоказания можно разделить на две группы — абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям для проведения РДТ в настоящее время нужно отнести:

— злокачественные опухоли и гемобластозы; — активная форма туберкулеза легких и других органов; — тиреотоксикоз; — инсулинозависимый диабет I типа; — активные острые и хронические гепатиты, а также цирроз печени с недостаточностью ее функций; — хроническая недостаточность почек и печени любого происхождения; — гнойно-деструктивные поражения любых органов, а также выраженная (III степень) активность воспалительного процесса в любой локализации; — недостаточность кровообращения (легочно-сердечная недостаточность) III степени; — выраженный дефицит массы тела (ниже 19 кг/м2); — тромбофлебиты и флеботромбозы; — неопределенный диагноз заболевания.

К относительным противопоказаниям относятся:

— нейроциркуляторная дистония гипотонического типа;
— желчнокаменная болезнь с высокой литогенностью желчи;
— мочекаменная болезнь (при оксалурии, фосфатурии, уратурии);
— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
— варикозное расширение вен;
— железодефицитная анемия;
— инсулинозависимый сахарный диабет (тип II);
— подагра;
— период беременности и кормления грудью;
— ранний детский (до 14 лет) и пожилой (после 75 лет) возраст;
— некоторые острые респираторные (вирусные) инфекции;
— стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости.
Следует отметить, что с ростом личного опыта врача количество относительных противопоказаний постепенно уменьшается.

4.АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА, ПРАКТИКУЮЩЕГО РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ

• Убедиться, что пациент проявляет интерес к использованию РДТ. • Выяснить причину использования РДТ (с точки зрения пациента): лечение заболевания или поддержание здоровья. • При наличии патологии определить ее диагноз, применяя современные методы клинико-функционального, лабораторного и морфологического анализа; наметить (для своих целей) адекватные клинико-лабораторные и функциональные методы контроля РДТ; • Проанализировать объем и характер сопутствующей основной болезни патологии; • Определить возможные противопоказания к реализации РДТ. • Указанные вопросы решаются в ходе стандартного клинико-лабораторного обследования пациента, с использованием всех имеющихся медицинских документов; перечень диагностических исследований может быть расширен или сокращен в зависимости от клинической симптоматики, предполагаемой основной и сопутствующей патологии. • На основе полученных результатов (клинико-лабораторных) исследований следует наметить (для себя) основное показание для проведения РДТ в данной ситуации. • Проинформировать (в понятной форме) пациента о сути и возможностях РДТ в контексте его ситуации (его патологии). • Получить согласие пациента на проведение РДТ (в некоторых случаях, по решению руководства медицинского учреждения, где будет осуществляться лечение, согласие пациента фиксируется в истории болезни личной подписью). • Подобрать оптимальную для данного пациента методику РДТ, учитывая основную и сопутствующую патологию, индивидуальный индекс массы тела; согласовать с пациентом детали методики голодания и все режимные мероприятия разгрузочного и восстановительного периодов; наметить и сообщить пациенту предполагаемую длительность разгрузочного периода, ориентируясь на его максимальную продолжительность. • Обучить пациента основным требованиям самоконтроля своего состояния во время разгрузочного периода.

5.МЕТОДИКИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Как в нашей стране, так и за границей в практике лечения наиболее известна и изучена с научной точки зрения методика полного («влажного») голодания, при которой человек на определенный срок добровольно отказывается от пищи, но продолжает употреблять воду («по потребности»). В этом контексте полное голодание можно считать «классическим»; таким образом, принцип методики РДТ с её тремя основными этапами мы проанализируем на примере полного голодания.

5.1.ПОЛНОЕ («ВЛАЖНОЕ») ГОЛОДАНИЕ

В осуществлении РДТ обычно выделяют три главных, последовательно сменяющихся, этапа: подготовительный, разгрузочный (настоящее голодание) и восстановительный (диетическое питание).

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

В данный момент у большинства пациентов в нашей стране РДТ осуществляется в стационаре (в больнице, госпитале, санатории); при этом и врач, и пациент стремятся провести основную часть мероприятий подготовительного этапа еще до поступления в стационар, т.е. в амбулаторно-поликлинических условиях.

Каково же в общем содержание подготовительного этапа? Это – определение противопоказаний и показаний к проведению РДТ; клинико-функциональная диагностика основной и сопутствующей патологии; обучение пациента тому, что он может и должен впоследствии делать самостоятельно, то есть речь идет о элементах самоконтроля – корректно измерять вес, пульс, артериальное давление и т.д. Больного необходимо обучить правильно очищать желудок и кишечник (в случае необходимости). Все это обязан объяснить, продемонстрировать, обучить лечащий врач и/или медицинская сестра.

Ключевым аспектом самоконтроля выступает ведение дневника самонаблюдения (который может включать, в свободной форме, ежедневные записи о состоянии пациента и дополнительных (к РДТ) назначениях, если они имеются). Пациента следует ознакомить с формой и порядком заполнения такого документа, предоставить ему пустой бланк, в который он должен внести свои паспортные данные.

Пациентов в общих чертах знакомят с основами лечебного голодания и его методикой: сообщают о важности строгого соблюдения назначенного режима; предупреждают о невозможности наличия вредных привычек (курения и употребления алкоголя) в процессе лечения, так как это может привести к серьезным последствиям. В некоторых медицинских учреждениях от пациентов, проходящих РДТ, требуют подписку, подтверждающую, что они были информированы о возможных негативных последствиях курения и злоупотребления алкоголем во время лечебного голодания.

Пациенту доступно объясняют детали лечения, в котором он должен активно участвовать и помогать врачу. Правильный психологический настрой пациента влияет на то, как он перенесет разгрузочный период, особенно ацидотический криз, а также на общий успех лечения.

При различных заболеваниях ярко проявляется нервно-психический компонент патогенеза, который зачастую выходит на первый план в общей симптоматике болезни уже на этапе подготовки РДТ. У таких пациентов, уже на подготовительном этапе, необходимо применять разнообразные методы психотерапии и аутогенные тренировки. Это может выполнять сам врач (если он знает указанные методы) или для этого привлекаются психотерапевты-специалисты.

В период подготовки пациента необходимо обучить основам сегментарного (само) массажа, различным методам акупрессуры биологически активных точек (БАТ), правильному дыханию («полное дыхание») и некоторым статическим (по показаниям) физическим упражнениям, а также адекватным видам физической активности, исходя из возраста пациента и его патологии.

Ключевым элементом «очистительных процедур», способствующих активизации эфферентных органов для удаления «шлаков» из организма, являются очистительные клизмы. Во многих медицинских учреждениях эту манипуляцию в период разгрузки РДТ осуществляет медицинский персонал. Если у пациента есть какая-либо патология, сопровождаемая нарушением работы кишечника, склонностью к запорам или геморроем, то эффект «очищения» в разгрузочный период можно усилить предварительной краткосрочной диетической подготовкой во время подготовительного этапа РДТ, когда за несколько дней до начала голодания назначается сырая еда — свежие овощи и фрукты — или проводится разгрузочный день. На подготовительном этапе РДТ пациент также должен пройти осмотр у стоматолога для выявления наличие зубных коронок, съемных протезов, периодонтита, кариеса, одонтогенных инфекций и прочих; последняя может обостриться во время голодания, поэтому при необходимости проводится профилактическое лечение заболеваний полости рта. Коронки и съемные протезы требуют от пациента использования определенных специальных методов в разгрузочный период РДТ — массаж десен и т.д., что нужно согласовывать со стоматологом и обучить пациента этим приемам при необходимости.

Женщинам необходимо пройти осмотр у гинеколога для выявления скрытых патологий, таких как фиброматоз матки и другие, а также склонности к обильным менструациям и кровотечениям, которые могут усилиться во время голодания при повышении фибринолитической активности крови в этот период. При наличии «скомпрометированного» анамнеза рекомендован также осмотр других «узких» специалистов – отоларинголога, уролога и так далее, для оценки скрытой патологии и очаговой (гнойной) инфекции.

В ходе продолжения подготовительного этапа лечения в стационаре имеются свои особенности. Формирование положительных эмоций и уверенности в успешном исходе предстоящего «необычного» лечения, безусловно, содействует здоровому психологическому настрою в палате и отделении, куда помещается пациент, доброжелательное отношение к нему медперсонала и соседей по палате, уже успешно завершивших разные этапы РДТ.

Доброжелательное отношение пациента к лечебному голоданию является ключевым фактором успешного лечения. У больного постепенно формируется осознание того, что его состояние здоровья в первую очередь зависит от него самого, от формирования им (при поддержке лечащего врача и всего медицинского персонала) полезных психогигиенических навыков и правильного понимания принципов рационального питания. Уже на этапе подготовки и до момента выписки из стационара необходимо постоянно подчеркивать, что РДТ — это не просто один из этапов в лечении его патологии, а целостная система мероприятий, включающая комплекс мер, способствующих укреплению здоровья и общего состояния организма, а также продлению клинической ремиссии хронической болезни или её полного выздоровления (в последнем случае, как правило, необходимо пройти несколько курсов РДТ). При этом конечный результат лечения во многом зависит от самого пациента, его способности выработать оптимальный стереотип поведения и питания.

Клинические и лабораторные исследования в процессе подготовки к лечению должны обеспечить уточнение основного диагноза, выявление всех сопутствующих заболеваний и патологий, оценку их функциональных нарушений при соответствующей патологии (функциональные элементы диагноза); установление всех скрытых очагов инфекции с определением степени активности воспалительного процесса и других факторов.

Лабораторные анализы, выполненные на этапе подготовки к лечению, необходимо повторять в разгрузочный период, по завершении ацидотического криза и по завершении терапии, в восстановительном периоде. В период подготовки также осуществляется санация очагов инфекции и лечение активного воспалительного процесса (II-III степени).

РАЗГРУЗОЧНЫЙ ПЕРИОД

Разгрузочный этап терапии – это, по сути, голодание. Главная цель в этом этапе – сменить экзогенное питание на эндогенное.

По результатам клинико-лабораторных наблюдений за этот период можно выделить три главные стадии:

С т а д и я — «пищевое волнение», которое длится при полном голодании с момента его начала до трех суток.

II стадия – «усиливающийся кетоацидоз», который продолжается от 3 до 7-9 дней и завершается ацидотическим кризом;

III стадия – «компенсированный кетоацидоз», который длится от 7 до 9 суток до завершения разгрузочного периода, заранее установленного лечащим врачом для данного пациента; продолжительность этого периода определяется на основе индивидуального и «литературного» опыта РДТ при данной патологии.

Во время лечебного голодания организм освобождается от «шлаков» (эндотоксинов) через выделительные органы – кишечник, почки, легкие и кожу. Важное значение при этом имеет «питьевой режим». В любом случае вода должна быть чистой; при этом вода из водопроводного крана нуждается в очистке путем пропускания через специальное устройство типа «Аквафор». При индивидуальном определении объема жидкости важно руководствоваться чувством жажды, но рекомендуется выпивать (при «влажном» голодании) не менее одного литра в день.

Ключевым аспектом «очистительных процедур» является очищение кишечника в период разгрузки во время лечения. Обычно для этого применяются клизмы, которые ставятся регулярно: ежедневно или 2-3 раза на неделе. Перед началом голодания общепринято назначать солевое слабительное — глауберову соль из расчета 0,5 г на каждый килограмм массы тела. При растянутом газами и каловыми массами кишечнике, что часто наблюдается у многократно рожавших женщин, целесообразны многократные кишечные промывания (тюбажи) с глауберовой солью или «ромашковым чаем». В последнее время в таких случаях успешно применяются сеансы колоногидротерапии, до 2-х раз в неделю.

Какова должна быть продолжительность разгрузочного периода РДТ? Натуропаты опираются на признаки завершенного голодания, когда возникновение чувства голода указывает на необходимость его завершения. Врачи с традиционным (современным, научным) медицинским образованием, использующие метод РДТ в своей практике, обычно не стремятся к состоянию «завершенного голодания», предпочитая достигнутую клиническую ремиссию заболевания. В этом случае продолжительность разгрузочного периода определяется индивидуально и во многом зависит от клинических особенностей патологии, возраста, веса пациента (индекс массы тела), характера и количества сопутствующих заболеваний и других факторов.

В ходе разгрузочного периода лечения пациент обязан вести ежедневный журнал самонаблюдения, согласно предложенной ему форме. В данном журнале самонаблюдения крайне важно фиксировать ежедневный прием медикаментов; обычно это только так называемая базисная терапия, зачастую протезирующего толка. Понижение дозировок и постепенная отмена таких препаратов (при отсутствии необходимости) весьма показательны во время лечебного голодания, и это также следует активно использовать в психологическом аспекте на каждом врачебном обходе.

На протяжении всего периода разгрузочного лечения, до начала восстановительного питания, пациентам советуется активная двигательная активность (при отсутствии противопоказаний из-за характера их болезни), предполагающая ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 3-4 часов в день с pauses для отдыха. Эти прогулки следует организовывать в то время, когда остальные пациенты, проходящие стандартную медикаментозную терапию, принимают свои блюда.

По нашим наблюдениям, умственная деятельность во время лечебного голодания не только не уменьшается, но даже, в некоторой степени, усиливается.

Многие пациенты легко переносят период разгрузки в рамках РДТ, особенно если они морально готовы к лечебному голоданию.

Во время РДТ тело освобождается от «шлаков». По мнению Ю.Н. Кудрявцева (главного врача Института питания РАМН), этот термин охватывает продукты обмена веществ, которые постепенно накапливаются в клетках и тканях в процессе жизнедеятельности. В основном это конечные продукты белкового обмена: мочевина, мочевая кислота, креатин, креатинин, аммониевые соли и другие соединения, которые плохо растворимы в жидкости. Они накапливаются, прежде всего, в соединительной ткани, жировой и костной ткани, а также в слабо работающих или неработающих мышцах, в межклеточной жидкости и в протоплазме клеток, если они не могут выделять эти продукты обмена из-за недостатка кровотока или при избыточном питании. Например, в нашем теле более 20 аминокислот, и если какая-то из них оказывается в избытке (хотя бы на 0,3 %), она превращается в «шлак» на стадии синтеза новых белков и становится своего рода эндотоксином. РДТ считается оптимальным методом для очищения организма от «шлаков» и, соответственно, улучшения здоровья; снижение до 25% массы тела не влечет за собой никаких патологических изменений в организме.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

В целом, восстановительный период в комплексе РДТ является, безусловно, самым важным этапом всего лечебного процесса, так как фактически определяет его итоговый результат.

Главной задачей в период восстановления является плавный переход пациента с эндогенного («внутреннего») на экзогенное («внешнее») питание с использованием специальной диеты. Показателем правильности протекания восстановительного периода после голодания станет восстановление самостоятельного стула на 3-4-й день восстановительного питания. Этот промежуток времени является наиболее критичным и должен тщательно контролироваться лечащим врачом.

Характеристики восстановительного этапа:

Его длительность (у соматических пациентов) должна соответствовать длине разгрузочного периода (собственно голодания), составлять половину этого времени или немного превышать его.

— на протяжении всего периода восстановления питания не допускается добавление поваренной соли («досаливание» еды) для предотвращения отеков; — с первого дня восстановительного этапа лечения прекращаются все «очистительные» мероприятия: длительные прогулки, очистительные клизмы, массажи и т.д.;

В течение первых 4-5 дней (до нормализации функций кишечника) режим пациента должен быть «проверенным», пациенту необходимо больше отдыхать (сидеть, лежать);

Важно соблюдать строгую последовательность в увеличении рациона по дням.

1.5.2.АБСОЛЮТНОЕ («СУХОЕ») ГОЛОДАНИЕ

Абсолютное голодание, при котором исключают пищу и воду, стали использовать в клинической практике в нашей стране в последние годы. В настоящее время в медицине различают две методики — жесткое и мягкое «сухое» голодание.

В первом варианте, при строгом «сухом» голодании, полностью исключается контакт с водой, то есть пациент не употребляет воду, не умывается, не полощет рот, не принимает никаких водных процедур (души, ванны и т.д.), не очищает кишечник с помощью клизмы. Во втором варианте, при мягком «сухом» голодании, туалетные и «очистительные» процедуры осуществляются, но воду больной не принимает. Строгое «сухое» голодание имеет ограниченные показания, такие как выраженная экссудативная реакция аллергического характера, значительный отечный синдром, и применяется в течение короткого времени — до двух суток.

В медицинской практике обычно используется кратковременное абсолютное голодание до 3 дней, редко дольше.

Подготовительный этап при абсолютном голодании не имеет отличий от аналогичного периода при полном голодании (см. выше).

Разгрузочный период при жестком голодании проходит те же три стадии, что и при полном голодании, но сроки их появления значительно сокращаются, особенно при строгом «сухом» голодании. Так, время стадии «пищевого возбуждения» длится всего несколько часов (что очень индивидуально); стадия «нарастающего кетоацидоза» продолжается от 1 до 3 суток. Уже на первый день абсолютного голодания при строгой методике обычно наблюдается кетоацидотический криз, после которого состояние пациента существенно улучшается (стадия «компенсированного кетоацидоза»).

Период восстановления при абсолютном голодании почти не отличается от аналогичного при полном голодании.

В клинической практике краткосрочное (до 3-х суток) полное голодание используется во множестве случаев соматической патологии, сопровождающейся задержкой жидкости в организме. В этом контексте можно утверждать, что 3-х суточное полное голодание по силе воздействия сопоставимо с 7-9 суточным полным («влажным») голоданием. Однако при этом стоит учитывать, что «сухое» голодание более 3-х суток может вызвать выраженную дегидратацию организма. Поэтому его применение противопоказано при желчнокаменной и мочекаменной болезнях, тромбофлебитах, выраженном варикозном расширении вен и нарушениях свертываемости крови, а также во всех остальных случаях абсолютных противопоказаний к проведению РДТ.

1.5.3.КОМБИНИРОВАННОЕ («СУХОЕ» И «ВЛАЖНОЕ») ГОЛОДАНИЕ

Методика последовательного применения абсолютного («сухого») и полного («влажного») лечебного голодания при соматической патологии была разработана и введена в практику в Санкт-Петербурге в последние годы. Необходимо отметить, что оптимальной является именно такая, описанная выше, последовательность комбинации: сначала абсолютное («сухое»), а затем сразу же, без перерыва, полное («влажное») лечебное голодание. При этом длительность «сухого» голодания всегда должна быть гораздо меньше, чем у «влажного».

Характерной чертой подготовительного этапа является то, что перед началом первого дня («сухого» голодания) не назначаются слабительные препараты и очистительные клизмы.

В период разгрузки, переходя с абсолютного («сухого») на полное («влажное») голодание, в первые дни (от 2 до 4) ограничивают потребление воды до 10-12 мл/кг веса тела в сутки; далее пациент должен ориентироваться на свои ощущения жажды. С момента перехода с абсолютного голодания на полное регулярно проводятся все очистительные процедуры (см. выше).

Период восстановления осуществляется так же, как и при полном отсутствия пищи.

Применение сочетания полного и абсолютного лечебного голодания в медицинской практике способствует более быстрому переходу на эндогенное питание, что включает кетоацидотический криз и компенсацию кетоацидоза. Это приводит к значительной редукции избыточной (жировой) массы тела, более оперативной нормализации артериального давления при гипертонии и прочим положительным эффектам. При реализации данной методики сроки разгрузочного этапа сокращаются без ущерба для получаемого лечебного результата. В условиях стационарного лечения это также важно, так как снижает риск респираторной вирусной инфекции.

5.4.«СТУПЕНЧАТОЕ» ГОЛОДАНИЕ

Данная методика была предложена в нашей стране студентами и коллегами профессора Ю.С. Николаева и впервые была успешно протестирована на пациентах с ожирением; в этом случае применялось полное («влажное») голодание.

Методика «ступенчатого» голодания предполагает сокращение времени разгрузочного периода до появления первых клинических симптомов ацидотического криза, то есть до перехода на эндогенное питание. В наших наблюдениях при «влажном» голодании это происходило на 4-7 день разгрузочного периода. Затем начинался период восстановительного питания, который по продолжительности равнялся половине разгрузочного периода (1-я ступень); после этого вновь вводилось («влажное») голодание до появления первых клинических признаков повторного ацидотического криза, а потом снова начиналось восстановительное питание, продолжительность которого равнялась вновь половине разгрузочного периода (2-я ступень) и так далее, всего 3-4 ступени.

Использование «ступенчатой» методики оправдано, если у пациента имеется ожирение как основное или сопутствующее заболевание, а также при плохой переносимости или невозможности провести относительно длительное голодание в условиях полиморбидности. При необходимости «ступенчатым» может быть не только «влажное», но и «сухое» голодание.

5.5. «ФРАКЦИОННОЕ» ГОЛОДАНИЕ

Данная методика была разработана в 70-е годы XX века в Белорусском НИИ фтизиопульмонологии. Она включает несколько, обычно три, повторяющихся цикла (фракции) разгрузочно-диетической терапии (РДТ-1, РДТ-2, РДТ-3) и так далее. Средняя длительность разгрузочного периода составляет 14 дней, а восстановительного питания – 34 дня. Промежуток между отдельными фракциями РДТ, включая период восстановительного питания, равен 62 дням. Общая длительность лечения составляет полгода. Ведение пациентов в подготовительном, разгрузочном и восстановительном периодах лечения принципиально аналогично таковому при влажном голодании (см. выше). Изначально эта методика была испытана на больных с саркоидозом легких.

6. ВЫБОР МЕТОДИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ, СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСНОВНОЙ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

Среди упомянутых методик РДТ чаще всего встречается полное (влажное) голодание, эту процедуру можно считать практически классической, так как она широко применяется как в нашей стране, так и за границей; именно поэтому она хорошо исследована с точки зрения патофизиологических изменений в организме голодающего.

Длительность разгрузочного периода во время полного голодания определяется наличием и типом, а также объемом сопутствующих заболеваний (полиморбизм). Обычно это удлиняет разгрузочный период до трех недель и более.

Степень серьезности заболевания также влияет на длительность периода разгрузки, но в значительно меньшей мере, чем полиморбизм.

Если у пациента отмечены выраженные эксудативные проявления заболевания (вазомоторный ринит, отеки суставов и т.д.), разумно начать терапию с применения абсолютного (сухого) голодания.

Если у пациента наблюдается ожирение (как основное или сопутствующее заболевание), рекомендуется использовать ступенчатую методику; длительность разгрузочного периода («ступенек») обычно не превышает пяти дней, а восстановительный период составляет три дня. Количество таких «ступенек» зависит от степени выраженности ожирения и обсуждается с пациентом заранее; в нашей практике количество «ступенек» редко превышало трех.

Фракционное голодание, в отличие от других методов, в нашей стране используется реже; специалисты, знающие эту методику, отмечали положительный результат при сопутствующих соматических заболеваниях.

Таким образом, стратегия применения РДТ зависит не столько от нозологического класса заболевания, сколько от степени его тяжести и полиморфизма; что касается длительности разгрузочного периода, то он должен быть более продолжительным при длительных патологиях и преобладании патогенной реструктуризации органов и тканей в морфогенезе. При этом ключевое значение будет иметь не только продолжительность первоначального однократного голодания, но и многократные повторные курсы РДТ, при условии соблюдения всех остальных режимных рекомендаций лечащего врача.

7. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Увеличение итогового результата РДТ достигается за счет комбинации с методами немедикаментозной терапии, прежде всего, ЛФК.

Некоторые характеристики лечебной физкультуры при осуществлении РДТ. ЛФК является частью программы очистительных мероприятий и процедур для пациентов в период разгрузки их лечения. У большинства пациентов, особенно пожилого возраста, ЛФК заключается в доступной физической активности в течение дня. Это регулярные многочасовые прогулки на свежем воздухе, сопровождаемые произвольными упражнениями, напоминающими «рассеянную мышечную нагрузку»; у пациентов с заболеваниями дыхательных органов два-три раза в день рекомендуются специальные упражнения для диафрагмы и других мышц, участвующих в процессе дыхания.

8. ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ (ОСЛОЖНЕНИЯ) РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ; ПУТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

При правильно организованном проведении РДТ осложнения случаются редко. Они не представляют опасности для жизни, и в большинстве случаев их можно предотвратить, а если они возникнут, быстро ликвидировать.

В состоянии кетоацидоза иногда наблюдаются тошнота или рвота. В таких ситуациях следует советовать пациенту пить небольшими глотками щелочные минеральные воды (например, Боржоми, если он нормально переносит галлоиды; Смирновскую, Арзни и т.д.), при условии их дегазации; для этого нужно просто открыть бутылку и немного ее подогреть. В качестве альтернативы минеральной воде можно рекомендовать употребление питьевой соды внутрь по 2-3 г за раз, каждые 2-3 часа. При рвоте рекомендуется сделать промывание желудка 3-5-процентным раствором бикарбоната натрия или повторные клизмы раствором той же концентрации. Важно также часто проветривать помещение, где находится больной, и обеспечивать его увлажненным кислородом. Также необходимо увеличить время прогулок на свежем воздухе. Если указанные меры не приносят облегчения, то стоит назначить внутривенное введение бикарбоната натрия (200-300 мл 5-процентного раствора), иногда с повторением.

Очень редко у пациентов (главным образом при наличии сопутствующих заболеваний печени и почек) после многократной рвоты или обезвоживания, вызванного отвращением к воде, а также при значительной потере веса за сравнительно короткий срок с прогрессирующим дефицитом хлористого натрия могут возникнуть генерализованные тонические судороги. При тщательном наблюдении за такими пациентами за один-два дня до начала судорог можно заметить предрасположенность к ним в мышцах верхних и/или нижних конечностей («сводит» пальцы на ногах, подрагивают лицевые мышцы), что позволяет предотвратить генерализацию судорог, назначив питье минеральной (дегазированной) воды по желанию пациента или слегка подсоленной воды (концентрация обычно аналогична посоленному супу) в объеме одного-двух стаканов. Обычно этих мер достаточно.

Если возникают генерализованные судороги, успокоив пациента, ему предлагают пить теплый раствор поваренной соли (1-2-процентный, 200-300 мл); судороги обычно вскоре заканчиваются. Далее следует повторить прием аналогичного количества раствора, иногда до 3-5 раз. При этом наблюдается значительное увеличение массы тела пациента из-за задержки жидкости. Последующее лечение таких пациентов не имеет особых нюансов.

Иногда, из-за быстрого перемещения из горизонтального положения в вертикальное, у пациента в процессе восстановления может возникнуть ортостатический коллапс. Для его предотвращения необходимо исключить резкие движения при вставании (лежа) с кровати, из ванны и так далее. При появлении данного осложнения пациента нужно уложить на спину, приподняв изголовье; дать ему подышать кислородом.

У некоторых пациентов, особенно при наличии ожирения в сочетании с артериальной гипертензией или, наоборот, с гипотензией, в период разгрузки терапии могут возникать головные боли, слабость, дискомфорт в области сердца. Эти неприятные симптомы наблюдаются чаще всего по утрам из-за ацидоза и гипоксемии. Для их устранения и профилактики рекомендуется щелочное питье, прогулки на свежем воздухе, а также назначение повторных клизм с 3-5-процентным раствором натрия бикарбоната, дыхательные упражнения, ингаляции кислорода, промывание желудка 3-5-процентным раствором натрия бикарбоната, реже – внутривенное (капельное) введение (3-процентный раствор, 200-300 мл).

Если, несмотря на объяснения и запрет, пациент продолжает в период разгрузочного лечения курить, у него может внезапно возникнуть коллапс с резким снижением сердечной активности и/или нарушением сознания с двигательным возбуждением, что связано с гипоксией мозга. В таком случае необходимо немедленно уложить больного в постель, проводить ингаляции кислорода и вводить парентерально сердечные препараты (кофеин, кордиамин в половинной дозе). Лечебное голодание в данной ситуации следует прекратить.

У пациентов с повреждением желудочно-кишечного тракта (в качестве основного или сопутствующего недуга) в разгрузочный период терапии, как правило, после ацидотического кризиса, т.е. уже на «эндогенном питании»; иногда возникает обострение желудочно-кишечной патологии, требующее немедленного применения специализированных лечебных мероприятий. При обострении хронического аппендицита (кишечная колика) рекомендуются покой, холод на область живота, контроль со стороны хирурга; при необходимости— аппендэктомия.

При (клинически латентной) мочекаменной болезни в период восстановления лечения, обычно после ацидотического криза, на эндогенном питании, у пациентов возможно появление почечной колики из-за отхождения крупного «песка», что иногда сопровождается резким снижением объема мочи вплоть до полной анурии на несколько суток. В таких случаях требуется консультация и наблюдение уролога с выполнением его рекомендаций, включая парентеральное введение спазмолитиков в сниженных дозах и др.

Осложнения могут возникать не только в период восстановления, но и в разгрузочный период РДТ. В данном случае они могут быть связаны с несоблюдением диетического режима или завышением своих физических возможностей.

При возникновении осложнений в восстановительный период РДТ необходимо предпринимать действия в следующем порядке: сначала следует принять солевое слабительное (сернокислую магнезию в стандартной разовой дозе), иногда предварительно промывая желудок (кишечник) водой; затем, при необходимости, организуют один-два «разгрузочных» (голодных) дня с последующей бессолевой диетой и переходом на один из вариантов восстановительного питания.

9. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ КУРСА РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В процессе обучения на курсе РДТ по хроническим заболеваниям пациенту необходимо убедительно объяснить, что для долговременного сохранения и поддержания здоровья и качества жизни на приемлемом уровне, ему важно строго следовать назначениям врача.

Если пациент успешно завершил курс РДТ и получил хороший результат, ему следует доступно объяснить, что продолжительность клинической ремиссии и возможность полного выздоровления от хронической болезни полностью зависят от него самого, т.е. от того, насколько целеустремленно и строго он будет применять свои знания и навыки, полученные во время курса РДТ. Так, если он после лечения не изменит свои привычные образ жизни и, возможно, вредные привычки — бытовую токсикоманию (курение и злоупотребление алкоголем) — на рациональное и здоровое питание, а также режим труда и отдыха, то это снова приведет к рецидиву хронического заболевания, что потребует постоянной и неизбежной медикаментозной (базисной) терапии.

После завершения курса лечебного голодания пациенту необходимо получить рекомендации: регулярно, даже при удовлетворительном самочувствии и здоровье, организовывать «разгрузочные» или голодные дни (однодневное полное-влажное или сухое-не жесткое) голодание каждую неделю или дважды в месяц. У пациентов с индексом массы тела на нижнем пределе нормы (19 кгм2) вместо голодных дней следует проводить «монодиетические разгрузочные» дни.

Рекомендуется повторное проведение курса РДТ при хроническом заболевании каждые 6 месяцев, до тех пор пока не будет достигнута устойчивая клиническая ремиссия и удовлетворительное состояние на протяжении нескольких лет (не менее двух); после этого можно ограничиться однократными (по желанию) курсами РДТ и/или односуточными голоданиями.

*МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ И АМБУЛАТОРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ГОЛОДАНИЯ В УСЛОВИЯХ ЧАСТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА

РДТ – это методика, предназначенная для лечения заболеваний и оздоровления организма, которую не следует использовать без предварительного медицинского обследования и контроля квалифицированного врача. Обычно РДТ проводится в условиях лечебного учреждения. Тем не менее, в настоящее время как в России, так и в других странах, таких как Франция и Австралия, постепенно складывается положительный опыт амбулаторного лечебного голодания, в том числе в частных медицинских учреждениях («Беловодье», Алтай; «Афродота», Благовещенск; «ЛЕНМЕДЦЕНТР», Санкт-Петербург; «Aura and Body Centre», Мельбурн и другие). Автор этого раздела — главный врач «ЛЕНМЕДЦЕНТРА» (д.м.н. Е.Н. Лаптева) — начав работу с РДТ более 20 лет назад в условиях клиники, успешно продолжает её в данный момент в частном центре, где лечение осуществляется амбулаторно. Безусловно, что именно такая форма применения РДТ позволила многим людям воспользоваться этой методикой, расширив её сферу действия. Это касается тех, кто по тем или иным причинам предпочитает проходить лечение или оздоровление вне больничных стен.

Подход к лечению пациентов с РДТ в условиях стационара и амбулаторно имеет важные различия. Эти различия касаются критериев выбора пациентов, типов заболеваний, специфики проведения РДТ, а также организации и структуры работы самого медицинского учреждения.

Основные критерии выбора пациентов.

Предварительная диагностика, тщательно собранный анамнез, клинические и лабораторные показатели.

Внимательно собранный анамнез и обследование (с учетом всей имеющейся у пациента документации) должны исключить возможные противопоказания к РДТ (см. раздел 1.3). Пациенту необходимо сдать общий клинический анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, калий, кальций, креатинин, мочевина), пройти рентгенографию органов грудной клетки и ЭКГ.

В случае обнаружения острых заболеваний или усугубления хронических болезней РДТ переносится до окончания обострения или воспалительного процесса. При наличии осложненной патологии, полиморфизме предпочтение отдается проведению РДТ в стационарных условиях. В других ситуациях возможно амбулаторное лечение.

2. Оценка состояния пациента в целом

Для реализации РДТ требуется исключить выраженную активность воспалительных процессов, гнойные поражения кожи, обострение возможных инфекционных очагов (в миндалинах, носовых пазухах, ротовой полости и т.д.). Начинать лечебное голодание можно лишь после санации острых и хронических поражений.

3. Установки, связанные с мотивацией

Пациенту РДТ следует назначать лишь в том случае, если он готов к лечебному голоданию.

Подготовка пациентов, включая психологическую, на предварительном этапе.

Обсуждение временных рамок пищевой депривации.

Методику лечебного голодания (см. р. 1.5) и время воздержания от пищи определяет врач, так как это в значительной мере зависит от характеристик патологии. Тем не менее, все решения согласовываются с пациентом. Если больной «сомневается в своих возможностях», то целесообразнее использовать ступенчатую методику (см. р. 1.5.4). Необходимый в данной ситуации срок голодания устанавливает не пациент, а врач. По желанию больного после завершения каждой «ступеньки» можно увеличить длительность пищевой депривации.

Разговор о ключевых принципах РДТ и характеристиках методики.

Пациента необходимо в доступной форме ознакомить с основами РДТ и характеристиками методики, чтобы он осознанно и адекватно реагировал на изменения в своем организме, появляющиеся в период пищевой депривации, а также точно исполнял рекомендации врача.

При пищевой депривации пациенту рекомендуется ориентироваться на собственное состояние; противопоказаний для легкой физической активности и умственной работы (например, на даче) нет.

При достаточной мотивации к целебному голоданию пациент способен спокойно находиться в помещении, где готовится еда, и/или может сам готовить блюда для своих домочадцев. Как показывает практика, это не создает никаких трудностей для проведения РДТ. Больному необходимо объяснить важность ежедневных очистительных процедур в разгрузочный период лечения (см. в р. 1.5) и научить быть самостоятельным в очищении кишечника с помощью клизмы или предложить пройти мониторный толстокишечный диализ. Особое внимание нужно уделить тому, что пропуск даже одной процедуры может вызвать ухудшение состояния (головная боль, слабость и другие проявления интоксикации). По нашему опыту, мониторный толстокишечный диализ значительно эффективнее, чем очистительная клизма, так как при его использовании у пациента практически отсутствуют вышеописанные побочные эффекты.

Во время осуществления РДТ у пациента должны быть под рукой телефоны и другие контактные данные лечащего врача и медицинского учреждения.

Пациенту нужно доступно объяснить, что такое ацидотический криз, когда он появляется и как справляться с общим недомоганием, которое порой возникает на его фоне (принимать содовый раствор – 0,5 ч.л. соды на 1 ст. воды – маленькими глотками в течение часа). В разговоре следует подчеркнуть, что симптомы ацидотического криза не проявляются у всех пациентов, проходящих РДТ. Правильная психологическая подготовка пациента и высокая мотивация к проведению РДТ существенно уменьшают вероятность возникновения субъективных проявлений ацидотического криза (до полного их отсутствия).

При обнаружении выраженных симптомов ацидотического криза (тошнота, рвота, слабость и т.п.), требуется проведение инфузионной терапии или гидроколонотерапии с раствором натрия двууглекремния.

При тяжелом течении ацидотического криза может быть предложен постельный режим (под контролем медицинского персонала учреждения) на протяжении 1-2 дней.

Для предотвращения возможных проявлений ацидотического криза в качестве напитка применяется щелочная минеральная столовая вода (к примеру, Боржоми).

При возникновении и усилении ацидоза у пациента появляется запах ацетона изо рта, что является обычной реакцией организма на метаболические изменения при РДТ и не должно вызывать подозрений ни у врача, ни у пациента. Чтобы избавиться от запаха, необходимо регулярно в течение дня (особенно утром) чистить язык с помощью зубной щетки и пасты. Выход из голодания.

В период восстановления используются различные диеты — крупяные, соковые, овощные (см. Приложения). Выбор той или иной диеты зависит от вида патологии. Например, при язвенной болезни разумно начинать выход на кашах или отварах из овощей. При назначении соковой диеты следует пить только свежевыжатые (не пастеризованные или консервированные) соки.

Продукты для завершения голодания лучше всего приобретать в последний день голодания.

Рецепты некоторых блюд, подходящих для восстановительного этапа, смотрите в приложении.

В начале периода восстановления у пациентов часто наблюдается ощущение насыщения даже после небольшого количества еды (например, после половины стакана сока). Нужно объяснить пациенту, что такое состояние является временным: уровень кислотности и ферментов, контролирующих аппетит, восстанавливается в желудочно-кишечном тракте постепенно после голодания.

Когда у пациента вернулся аппетит, ему крайне важно придерживаться умеренности в питании (есть небольшими порциями), поскольку переедание может спровоцировать тяжелые осложнения, в том числе кишечную непроходимость.

Мы обозначили только ключевые общие моменты, которые следует обсудить на первой встрече с пациентом, а также во время его регулярных визитов. Кроме того, доктор обязан предоставить каждому пациенту индивидуальные советы по поведению в период голодания и восстановления с учетом индивидуальных характеристик и заболеваний (рекомендуемая физическая активность, рецепты блюд и так далее).

Характеристики подготовки и проведения лечебного голодания у пациентов с избыточным весом.

Наша практика и опыт других специалистов демонстрируют, что множество пациентов рассматривают лечебное голодание как действенный способ похудения. На самом деле, это подтверждается рядом научных исследований. Важно подчеркнуть, что организация лечебного голодания при лишнем весе имеет свои методические нюансы.

Пациента с алиментарным ожирением перед проведением РДТ рекомендуется переводить на редуцированную диету как минимум за 1-1,5 месяца, что поможет изменить типичные для таких больных пищевые привычки (питание 1-2 раза в день, зачастую на ночь, без ограничений) и сформировать новые навыки поведения при приеме пищи.

Питание 6 раз за день; в установленное время; небольшими порциями.

Предложенный метод позволяет установить в начале терапии с использованием РДТ основные принципы разумного питания.

Для того чтобы закрепить навыки в переводе на лечебное голодание, рекомендуется соблюдать режим приема жидкости 5-6 раз в день во время пищевой депривации. По окончании голодания стоит придерживаться аналогичного режима при приеме пищи.

Врач, осуществляющий лечение, должен скорректировать не только диету, но и физическую активность пациента. Основной задачей комплексного лечения является изменение уклада жизни, который стал причиной алиментарного ожирения. В противном случае, соблюдение голодания даст лишь временный эффект, и пациент вернется к предыдущему весу или даже превысит его.

Для людей, страдающих от ожирения, РДТ может использоваться как независимый метод лечения, так и как подготовительный этап, способствуя положительному результату при различных хирургических процедурах, как в случае сопутствующих заболеваний, так и при самом ожирении (например, в процессе липосакции и др.).

1. Совокупный надзор

Наблюдение за состоянием пациента в период пищевой депривации и восстановления должно осуществляться врачом каждый день. В обследования следует включать: • анализ общего состояния (в том числе по ежедневному дневнику самонаблюдения, который содержит данные о потребленной и выделенной жидкости и т.д.); • измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, выявление возможных нарушений; • подсчет потери веса за сутки. На основании ежедневного осмотра врач предоставляет пациенту последующие рекомендации.

Дополнительные занятия и процедуры

При посещении медицинского центра пациенту могут также быть предложены: • мониторный толстокишечный диализ (включая использование сорбента, разработанного МАПО СПб, — пасты лигносорб), • занятия лечебной физкультурой (по индивидуально подобранной программе, 2 раза в неделю), • общий массаж. В терапию важно включить ежедневные пешие прогулки продолжительностью не менее 2,5-3 часов в день.

3. Основания для завершения голодания

Досрочное начало восстановительного периода (предварительно согласованного с пациентом) может быть вызвано слишком быстрым очищением языка (обычно наблюдаемым к 14 дню пищевой депривации), возникновением ярких сновидений с «пищевыми сюжетами» (см. в р. 1.5), а также назначаться при • ухудшении общего состояния пациента в связи с развитием острого инфекционного процесса или обострением хронической болезни; • нарушении сердечного ритма и проявлениях коронарной недостаточности; • выраженных проявлениях ацидотического криза в случаях, когда предпринятые меры для их устранения (см. р. 1.8) не дают результатов; • острых психических или невротических расстройствах.

Необходимо помнить, что при необходимости медикаментозное лечение пациентов, находящихся на голодании, осуществляется так же, как и у обычных пациентов.

См. р. 1.5.1 о завершении голодания.

ОСОБЕННОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА :

1. Организация центра

Оптимальная структура центра должна включать: Регистратуру, Кабинет врача, Кабинет для анализов, Кабинет для мониторного толстокишечного диализа (гидроколонотерапии) или очистки кишечника клизмой (при втором варианте необходим туалет), Массажный кабинет (мануальная терапия, иглорефлексотерапия и т.д.), Помещение для водных процедур (душ Шарко, жемчужные ванны и т.п.), Бассейн, Сауна или русская (парная) баня, Зал для индивидуальных занятий лечебной физкультурой, Кабинет психологической разгрузки.

Однако не всегда в небольшом частном центре имеются все необходимые помещения, поэтому кабинеты часто выполняют несколько функций одновременно. Сбор анализов может осуществляться в другом медицинском учреждении (рекомендуется предложить пациенту конкретные хорошо оснащенные лаборатории). Если в центре отсутствует бассейн, сауна или русская баня, пациент посещает их самостоятельно. Лечебной физкультурой можно заниматься на дому или в спортзале, иногда ее заменяют прогулками (в том числе, лыжными или велосипедными) в парке или лесу.

Судя по логике подготовки пациента к РДТ, можно утверждать о необходимости добавления лаборатории в структуру центра. Тем не менее, это не является целесообразным (в том числе и с экономической точки зрения), по крайней мере, в больших городах, где имеется достаточное количество отлично оборудованных лабораторий.

2. Опции учреждения

Даже небольшой частный амбулаторный центр может принимать на лечебное голодание до 200 человек ежемесячно. Однако при организации работы следует учитывать, что среди обратившихся в центр пациентов, желающих пройти курс РДТ, некоторая часть будет «отсеяна» из-за наличия противопоказаний (см. р. 1.3).

Подготовка сотрудников.

Медицинский персонал Врачам, не имеющим знаний о методике РДТ, порой может показаться, что она достаточно проста. Но нужно понимать, что лечебное голодание воздействует на весь организм, все аспекты обмена веществ. Даже опытного врача (если он не ознакомлен с лечебным голоданием) могут насторожить вполне нормальные при РДТ изменения в биохимических анализах, запах ацетона изо рта и прочие симптомы.

Любому врачу, стремящемуся расширить свою лечебную практику с помощью этой действенной методики, нужно пройти необходимое обучение и получить соответствующий сертификат. Только тогда можно будет говорить о полной профессиональной ответственности.

Средний медицинский состав

В медицинском учреждении, где используется РДТ, специальное обучение требуется не только для врачей, но и для медицинских сестер. Их необходимо познакомить с симптомами развивающегося ацидоза и обучить предоставлению необходимой медицинской помощи.

Изучение способа РДТ

Процесс обучения методике РДТ можно пройти в медицинских учреждениях, где специалисты обладают большим практическим опытом проведения лечебного голодания. Например, в Санкт-Петербурге программы обучения осуществляются на факультете повышения квалификации врачей в НИИ пульмонологии при медицинском университете им. акад. И.П. Павлова («Авторская школа профессора А.Н. Кокосова (kokosov_an@mail.ru), (812)499-68-53) и в ООО «ЛЕНМЕДЦЕНТР» у д.м.н., профессора, гастроэнтеролога и диетолога высшей категории Елены Николаевны Лаптевой (lenmedcenter@mail.ru, (812)235-09-47, 2352663).

**РЕЦЕПТЫ БЛЮД, ПОДХОДЯЩИХ ДЛЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПИТАНИЯ**

Напиток из свежих яблок.

Применяется на 1-2 день. Противопоказания: обострение язвы желудка, панкреатит. При лишнем весе, ожирении, диабете – избегать сахара.

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	Брутто	нетто	белки	Жиры	углеводы
Яблоки Сахар Вода	60 15 150	55 15 150	0,2 — —	— — —	6,2 15 —	24 56 —
Всего			0,2	—	21,2	80

Масса приготовленного блюда составляет 200 граммов.

Краткая технология: Яблоки тщательно моют, удаляют семена и нарезают на дольки. В кипящей воде растворяют сахар, доводят до кипения, варят 10-12 минут и фильтруют. В приготовленный горячий сироп помещают нарезанные яблоки. Варят на слабом огне, не более 6-8 минут. Быстро разваривающиеся сорта яблок (антоновка и др.) не варят, а помещают в кипящий сироп, выключают тепло и оставляют в сиропе до полного остывания.

Источники: Рецепты: Покровский. Справочник по диетическому питанию. Медицина. 1981 г. Стр. 511. Технологический процесс: Сборник рецептур для предприятий общественного питания. Экономика 1983 г. Стр. 419.

Гречневая каша имеет вязкую консистенцию.

Согласно схеме, на 1-й день 1 ст. л. каши растворяется в 1 л воды, на 2-й день каша разбавляется водой в пропорции 1:1, на 3-4-й день используется в чистом виде. В первые 1-3 дня молоко заменяется водой. Начиная с 3-4-го дня каша готовится с добавлением молока.

Особенно актуально при болезнях желудочно-кишечного тракта, избыточной массе тела, ожирении и бронхиальной астме. При сахарном диабете необходимо избегать сахара и учитывать количество хлебных или углеводных единиц, содержащихся в пище. При избыточной массе тела и ожирении стоит исключить сахар и — до завершения восстановительного периода — сливочное масло (в дальнейшем — по согласованию с врачом).

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Крупа гречневая Масло сливочное Молоко Сахар Вода	50 10 100 5 60	50 10 100 5 60	6,3 0,06 2,8 — —	1,3 8,2 3,2 — —	34 0,09 4,7 5,0 —	164 75 58 19 —
Всего			9,2	12,7	44	316

Масса приготовленного яства: 200/100.

Суть технологии: Гречневую крупу помещают в кипящую раствор (молоко 100 г + вода 60 г), добавляют соль и сахар, и варят, время от времени помешивая, до загустения каши, затем плотно закрывают посуду и оставляют для упаривания до готовности (на 1-1,5 часа).

Источники: Рецептура: Рекомендации кафедры технологии кулинарного искусства института советской торговли. Технология: Покровский. Справочник по диетотерапии. Медицина. 1981 г. Стр. 503.

Яблоко, запеченное без добавления сахара.

Вводится на 3-4 сутки. Противопоказания: ухудшение панкреатита.

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Яблоко	150	132	0,5	—	14,9	58
Всего			0,5		14,9	58

Масса приготовленного блюда составляет 106 г.

Краткая методика: Из яблок, не снимая с них кожицу, убирают семенные коробочки. После этого их помещают на противень, добавляют немного воды и запекают в духовке 15-20 минут (в зависимости от сорта яблок).

Для выполнения рерайта необходимо предоставить сам текст, который требуется переписать. Пожалуйста, напишите текст или его фрагмент, и я помогу с рерайтом.

На 3 день назначается вода (заменив молоко в рецептуре на воду), на 5-6 день — молоко. Ограничения: лишний вес, ожирение, диабет.

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Картофель с 1.09 с 1.11 с 1.01 с 1.03 Молоко Масло сливочное	213 228 246 267 40 5	160 40 5	3,2 1,1 —	0,2 1,3 4,1	31,5 1,9 —	133 23 37
Всего			4,3	5,6	33,4	193

Масса приготовленного блюда составляет 200 граммов.

Краткая технология: Горячий отварной картофель пропускают через мясорубку или сито. В теплую картофельную массу добавляют растопленное масло и, постоянно помешивая, постепенно вливают горячее молоко.

Источники: Рецептура: В.И. Воробьев. Организация диетического питания в лечебных учреждениях. Медицина. 1983 г. С. 189. Технология: Диетическое питание в столовых. Торговая литература. 1962 г. С. 121.

Вводится на третий-четвертый день. Противопоказаний не имеется.

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Кефир	200	190	5,3	6,1	7,8	112
Всего			5,3	6,1	7,8	112

Масса приготовленного блюда составляет 200 граммов.

Рецептура увеличивается на 10 г: Покровский. Справочник по диетологии. Медицина. 1981 г. стр. 501.

Отварная цветная капуста.

Вводится на 4-5 день. Без ограничений. При лишнем весе и ожирении до завершения восстановительного периода исключить сливочное масло (далее – по согласованию с врачом).

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Капуста цветная Масло сливочное	250 8	150 8	3,8 —	— 6,6	7,3 —	4,3 60
Всего			3,8	6,6	7,3	64,3

Масса готового блюда составляет 143 грамма (включая масло).

Краткая инструкция: Подготовленную капусту (разобранную на кочерыжки) заливают слегка подсоленной холодной водой и настаивают 25-30 минут, после этого промывают, помещают в кипящую, немного подсоленную воду и варят. Готовую капусту поливают растопленным маслом.

Источники: Рецепт: В.И. Воробьев. Методика диетологии в лечебно-профилактических учреждениях. Медицина. 1983 г. Стр. 197. Технология: Диетическое питание в столовых. Торговая литература. 1962 г. Стр. 129.

Вегетарианский борщ со сметаной, без добавления картофеля.

Вводится на четвертый-пятый день без добавления сметаны, на шестой-седьмой со сметаной. Противопоказания: обострение дискинезии желчевыводящих путей. При избыточной массе тела и ожирении до завершения восстановительного периода исключить сливочное масло (в дальнейшем – по согласованию с лечащим врачом).

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Свекла до 1.01 с 1.01 Капуста свежая Морковь до 1.01 с 1.01 Петрушка – корень Томат-паста Масло сливочное Лимонная кислота Зелень Сметана Овощной отвар	100 106 186 25 27 7 3 5 0,3 7 10 400	80 80 150 20 20 5 3 5 0,3 5 10 400	1,4 1,4 2,7 0,3 0,3 0,1 0,1 — — — 0,3 —	— — — — — — — 4,1 — — 2,0 —	8,6 8,6 8,1 1,4 1,4 0,5 0,6 — — — 0,3 —	38 38 42 6 6 2 3 37 — — 21 —
Всего			4,9	6,1	19,5	149

Масса конечного блюда составляет: 500/10.

Краткая технология: Чтобы улучшить цвет борща, готовят отвар из свеклы. Выбирают самые яркие экземпляры свеклы, очищают их, моют, натирают на терке либо мелко нарезают, заливают двойным по массе количеством горячей воды, добавляют лимонную кислоту, доводят до закипания, но не кипятят. Затем отвару дают настояться 15-20 минут на плите и фильтруют. Этот отвар включают в готовый борщ перед подачей. Свеклу и морковь для борща можно подготовить двумя способами:

1. Их нарезают тонкой соломкой и готовят в закрытой емкости с добавлением томатного пюре, масла и чуть воды, периодически помешивая. Сначала овощи готовятся на сильном огне, а после того как они прогреются, огонь понижают. Зрелую свеклу готовят 40-50 минут, а молодую – 15-20 минут.

С очищенной свеклы удаляются поврежденные участки, после чего, не снимая кожицы, заливают ее горячей водой. Варят свеклу до мягкости, затем очищают и нарезают соломкой. Морковь, нарезанную соломкой, припускают в небольшом количестве воды с добавлением сливочного масла.

Капусту нарезают, помещают в кипящую воду и варят до полной готовности, после чего добавляют заранее приготовленную свеклу, петрушку, лимонную кислоту и продолжают доводить борщ до готовности. Борщ подают со сметаной.

Источники: Рецептура: В.И. Воробьёв. Организация диетологической работы в ЛПУ. Медицина. 1983 г. Стр. 182 Технология: Диетическое питание в столовых. Торговая литература. 1962 г. Стр. 62-63.

Напиток из сушеных фруктов

Вводится на 5-7 день. Запрещается при: избыточной массе тела, ожирении, сахарном диабете.

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Сухофрукты Сахар Вода	20 15 180	20 15 180	0,2 — —	— — —	10,2 15,0 —	43 56 —
Всего			0,2	—	25,2	99

Масса готового блюда: 200 г. Краткая технология: Сухофрукты сортируют, удаляя лишние примеси, тщательно промывают в теплой воде, сменяя её несколько раз. Яблоки и груши заливают горячей водой, добавляют сахар и варят до мягкости (35-40 мин), затем вводят абрикосы, чернослив и изюм. Готовый компот охлаждают и настаивают (желательно не менее 6 часов). Источники: Рецептура: М.С. Маршак. Диетическое питание. Медицина. 1967 г. стр. 423. Технология: Б.Л. Смоленский, Ж.И. Абрамова. Справочник по лечебному питанию. Медицина. 1984 г. стр. 260. Каша гречневая рассыпчатая.

Вводится на 5-8 день. Особенно рекомендуется при нарушениях работы желудочно-кишечного тракта, избыточном весе, бронхиальной астме. При сахарном диабете важно учитывать количество хлебных или углеводных единиц, содержащихся в продукте. При лишнем весе и ожирении до завершения восстановительного периода исключается сливочное масло (далее – по согласованию с лечащим врачом).

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Крупа гречневая Вода Масло сливочное	72 108 5	72 108 5	9,1 — —	1,9 — 4,1	49,0 — —	237 — 37
Всего			9,1	6,0	49,0	274

Вес готового блюда: 150/5. Краткая технология: Обжаренную крупу после охлаждения помещают в горячую подсоленную воду (8-10 г соли на 1 литр воды), тщательно перемешивают и сразу же сливают всю воду с крупы. Затем крупу вновь заливают горячей подсоленной водой в таком объеме, чтобы сумма объема крупы и воды (в литрах) была в два с половиной раза больше объема сухой крупы. Далее, помешивая, варят на медленном огне. Как только каша начнет густеть, ее ставят в жарочный шкаф на 2-2,5 часа. Служат кашу с маслом. Источники: Рецептура: Крупа и вода — В.И. Воробьев. Организация диетологии в ЛПУ. Медицина. 1983 г. Масло и соль — Покровский. Справочник по диетотерапии. Медицина. 1981 г. Технология: Диетическое питание в столовых. Торговая литература. 1962 г. Стр. 121. Свекла тушеная.

Вводится на 5-6 день без добавления сметаны, на 7-8 день с ней. Сметану не рекомендуют пациентам с избыточным весом, ожирением, дискинезией желчевыводящих путей, хроническим панкреатитом, синдромом раздраженной кишки с гипермоторной дискинезией. При избыточном весе и ожирении до завершения восстановительного периода исключить сливочное масло (далее – по согласованию с врачом).

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Свекла до 1.01 с 1.01 Сметана Мука пшеничная Масло сливочное Вода	234 248 10 3 5 30	188 188 10 3 5 30	3,2 3,2 0,3 0,3 —	— — 2,0 — 4,1	20,3 20,3 0,3 2,2 —	90 90 21 10 37
Всего			3,8	6,1	22,8	158

Масса готового блюда: 100 г. Краткая инструкция: Свеклу варят до softness, шинкуют мелко, прогревают с маслом, вводят сметанный соус и тушат до конца приготовления. Источники: Рецептура: В.И. Воробьев. Организация диетологии в ЛПУ. Медицина. 1983 г. Стр. 201-202. Технология: по рекомендации, полученной на консультации кафедры технологии института советской торговли. Суп овощной вегетарианский протертый.

Вводится на 5-6 день без добавления сметаны, а на 8-9 день со сметаной. Противопоказания: обострение дискинезии желчевыводящих путей. При избыточной массе тела и ожирении до завершения восстановительного периода исключить сливочное масло и сметану (далее – по согласованию с лечащим врачом).

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Масло сливочное Сметана Морковь Картофель с 1.09 — 1.01 с 1.01 — 1.03 с 1.03 — 1.09 Овощной отвар	5 15 50 100 107 125 250	5 15 40 75 75 75 250	— 0,4 0,5 1,5 1,5 1,5 —	4,1 3,0 — — — — —	— 0,5 2,8 14,8 14,8 14,8 —	37 31 13 62 62 62 —
Всего			2,4	7,1	18,1	143

Вес готового блюда составляет 250 г. Краткая технология: картофель варят. Морковь нарезают и готовят до мягкости. Овощи протирают с отваром в горячем состоянии, доводят до нужной консистенции овощным бульоном и доводят до кипения. Затем охлаждают до 70°С и добавляют сметану. В конце добавляют сливочное масло. Источники: рецептура из 7-дневного меню ГУЗЛ. Технология: рекомендации из справочника по лечебному питанию для диет сестер и поваров. Б.Л. Смолянский, Ж.И. Абрамова. Медицина, 1984 г. Горошек зелёный.

Вводится на 6-7 день. При диабете необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. Противопоказания: ситуации с сопутствующим газообразованием, непереносимость бобовых.

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Горошек зеленый Масло сливочное	125 5	100 5	3,1 —	0,2 4,1	7,1 —	41 37
Всего			3,1	4,3	7,1	78

Вес готового блюда: 100 г. Краткая технология: Горошек в собственном отваре доводится до кипения. Перед подачей его заправляют растопленным маслом. Источники: Рецептура: Покровский. Справочник по диетотерапии. Медицина. 1981 г. Стр. 509. Технология: Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания. Экономика 1983 г. Стр. 142. Омлет белковый запечённый.

Вводится на 6-7 день. Противопоказания: аллергия на яйца в рационе.

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Яичный белок Молоко Масло сливочное	2 шт. 60 2	49 г 60 2	3,8 1,7 —	3,4 1,9 1,6	— 2,8 —	47 34 15
Всего			5,5	6,9	2,8	96

Масса приготовленного блюда составляет 100 г. Краткая технология: к белкам яиц добавляют соль и молоко. Смесь тщательно перемешивают, вливают на смазанный жиром противень и помещают в разогретый духовку (180-200°C) на 8-10 минут. Источники: Рецептура: Покровский. Справочник по диетотерапии. Медицина. 1981 г. Стр. 500. Технология: Сборник рецептов блюд и кулинарных изделий для заведений общественного питания. Экономика 1983 г. Стр. 208. Отварная рыба.

Вводится на 6-7 день. Противопоказания: аллергия на рыбные продукты.

Вес готового блюда: 1 – 111 г, 3 – 79 г, 5 – 117 г, 7 – 85 г, 9 – 75 г, 2 – 78 г, 4 – 70 г, 6 – 64 г, 8 – 73 г. Краткая технология: Непластованную рыбу обрабатывают и нарезают на порционные куски. На каждом куске делают 2-3 надреза. Затем кусочки укладывают в одну линию в посуду кожей вверх, заливают горячей водой, уровень которой должен быть на 1-2 см выше рыбы, добавляют морковь, петрушку и соль. Когда жидкость закипит, убирают пену и варят рыбу до полной готовности без кипения при температуре 90°C. Отварную рыбу хранят в горячем бульоне не дольше 30-40 минут. Источники: Рецептура: В.И. Воробьев. Организация диетологии в ЛПУ. Медицина. 1983 г. стр. 214. Технология: Сборник рецептов блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания. Экономика. 1983 г., стр. 225-226. Говяжьи кнели.

Вводится на 10-14 день. Без ограничений.

Наименование продуктов	Вес, г		Химический состав, г			Калории
	брутто	нетто	белки	жиры	Углеводы
Мясо: Говядина II кат. Говядина I кат. Хлеб пшеничный Молоко Яйцо Масло сливочное	100 100 15 22 ¼ 3	71 74 15 22 10 3	14,3 14,0 1,2 0,6 1,3 —	5,0 9,2 0,2 0,7 1,1 2,5	— — 7,0 1,0 0,1 —	102 138 33 13 16 22
Всего	Говядина II кат. Говядина II кат.		17,4 17,1	9,5 13,7	8,1 8,1	186 222

Вес готового блюда составляет 98 г говядины II сорта и 101 г говядины I сорта. Краткая технология: Мясо, подготовленное для приготовления, пропускают через мясорубку с двумя решетками, смешивают с предварительно замоченным пшеничным хлебом и снова пропускают через мясорубку. Затем добавляют масло, яйцо, молоко и тщательно взбивают смесь. Из полученной массы формируют кнели и варят их на пару или готовят под крышкой. Источники: Рецептура: Диетическое питание в столовых. Торговая литература, 1962 г., стр. 103-104. Яйцо упоминается на основании — Сборник рецептур и технологии приготовления блюд. Экономика, 1971, стр. 119. Яйцо добавляется вместе с маслом и молоком. Технология: Сборник рецептов блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания. Экономика, 1983 г., стр. 321-322. Выход представлен на основании таблиц указанного источника. Успех функционирования центра, занимающегося амбулаторным проведением РДТ, во многом зависит от квалифицированной работы всего медицинского персонала. Однако в условиях рыночной экономики немаловажным могут быть и другие факторы: организация рабочего процесса, грамотное составление комплекса медицинских услуг, правильно рассчитанные цены, удачно выбранное местоположение, тщательно проработанная реклама и др. Поэтому, начиная создание такого центра, следует внимательно учесть не только медицинские, но и прочие аспекты его деятельности.

Введение Краткий исторический обзор 1. Физиологические аспекты разгрузочно-диетической терапии 2. Патофизиологические и саногенетические изменения в организме пациента при лечебном голодании 3. Показания и противопоказания к разгрузочно-диетической терапии 4. Алгоритм действий врача, осуществляющего разгрузочно-диетическую терапию 5. Методики разгрузочно-диетической терапии: 5.1. Полное («влажное») голодание Подготовительный этап Разгрузочный период Восстановительный этап 5.2. Абсолютное («сухое») голодание: «строгое сухое» голодание «мягкое сухое» голодание 5.3. Комбинированное («сухое» и «влажное») голодание 5.4. «Ступенчатое» голодание 5.5. Фракционное голодание 5.6. Определение методики и тактики лечения в зависимости от клинических особенностей, тяжести основной и сопутствующей патологии 5.7. Пути повышения эффективности разгрузочно-диетической терапии 5.8. Возможные побочные эффекты (осложнения) разгрузочно-диетической терапии и мероприятия по их профилактике 5.9. Профилактика рецидивов заболеваний после завершения курса разгрузочно-диетической терапии ЛИТЕРАТУРА: Лечебное голодание при внутренних заболеваниях. Методические рекомендации. Авторы: Кокосов А.Н., Луфт В.М., Ткаченко Е.И., Хорошилов И.Е. СПб, Изд-во «Лань», 1998.-64 с. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних заболеваний: перспективы внедрения метода в системе здравоохранения и санаторно-курортного лечения. Под редакцией А.Н. Кокосова. Перевод на английский язык. СПб., Изд-во «Лань», 2001.-160 с. Методические рекомендации по дифференцированному применению разгрузочно-диетической терапии (РДТ) при некоторых внутренних и психоневрологических заболеваниях (для терапевтов, диетологов, невропатологов и психиатров с правом переиздания местным органам здравоохранения). Авторы: М.А. Самсонов, Ю.С. Николаев, А.Н. Кокосов и др. Утверждены Начальником Главного Управления лечебно-профилактической помощи взрослым. Москва, 1990.-31 с. Разгрузочно-диетическая терапия при заболеваниях внутренних органов. Методические рекомендации, Утверждены Начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ. Авторы: Бакулин И.Г., Волков В.В., Дьяконов М.М. и др., Москва, ВоенИздат, 1993.-54 с. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних заболеваний. Сборник научных трудов. Под редакцией М.Н. Волгарева, В.А. Максимова. (МЗ РФ, РАМН, Институт питания РАМН), Москва, 1993.-124 с. Пашутин В.В. Курс общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии). Том 2, часть 1., СПб, 1902.-1726 с. Николаев Ю.С. Инструктивно-методическое письмо в АН СССР: Лечение психоневрологических заболеваний дозированным голоданием. Москва, 1969.-68 с. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. Под редакцией А.Н. Кокосова. Перевод на английский язык. СПб, Изд-во «СпецЛит», 2002.-94 с. (Серия «Байкальские чтения-1») Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. Под редакцией А.Н. Кокосова. Перевод на английский язык. СПб., Изд-во «СпецЛит», 2005.- 256 с. (Серия «Байкальские чтения-2») РДТ в Республике Бурятия 10 лет. Сборник. Иркутск., Изд-во «Облмашинформ», 2004.-304 с., иллюстрации. Fahrner H. Fasten als Therapie. Stuttgart: Hippokrates, 1985, 212 s.