Гангрена при сахарном диабете — как диабет повреждает сосуды и ткани

Гангрена при диабете начинается с постановки диагноза синдром диабетической стопы. Этот диагноз представляет собой серьезную опасность для людей с диабетом.

Справочно. Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из наиболее серьезных поздних последствий диабета, проявляющееся гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей.

Согласно множеству исследований, синдром диабетической стопы наблюдается у 30-80% людей с сахарным диабетом 2 типа. В 2015 году в нашей стране зарегистрировали свыше 3,7 миллиона пациентов с диабетом 2 типа среди общего числа 4 миллионов больных диабетом.

У 3,6% пациентов с диабетом гнойно-некротические осложнения СДС могут угрожать жизни и требуют проведения ампутации.

Согласно данным статистики (Удовиченко О.В., 2010), в Москве каждый год осуществляется 1500-2000 ампутаций из-за гангрены, возникшей на фоне сахарного диабета, что составляет 15-20 случаев на 100 000 человек населения.

Для справки. Уровень смертности после ампутации нижних конечностей составляет 25-50%.

Половина пациентов, перенесших такую операцию, погибает в течение 4 месяцев — 5 лет, а у оставшихся живых больных нередко возникают схожие проблемы на другой конечности.

Что такое диабетическая стопа

Сахарный диабет (СД) — это совокупность метаболических расстройств, для которых характерна неспособность организма эффективно перерабатывать углеводы. Это вызывает постоянно высокий уровень глюкозы в крови.

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) является одним из наиболее распространённых осложнений сахарного диабета, встречающимся примерно у 20% больных. В 90% случаев СДС возникает на фоне диабета второго типа.

Изучайте также по данной теме.
Зачем используются слезозаменители, что они собой представляют, перечень.

СДС проявляется нарушением кровоснабжения в нижних конечностях, что ведет к образованию язв на коже, в подкожной ткани и в мышцах. В тяжелых случаях возникают труднозаживающие трофические язвы и гнойно-некротические раны, способные вызвать гангрену и последующую ампутацию.

Справочная информация. Диабетическая стопа зачастую возникает через 15-20 лет после установления диагноза сахарного диабета.

Большинство пациентов с СДС — это люди старше 60 лет, зачастую имеющие сопутствующие заболевания, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертония, диабетическая ретинопатия (уничтожение сосудов сетчатки) и нефропатия (поражение почечных тканей).

Гангрена при сахарном диабете

Гангрена – это процесс некроза тканей организма, который может привести к потере работоспособности.

Влажная гангрена представляет опасность из-за интоксикации, вызванной разложением тканей.

Диабетическая гангрена – это серьезное проявление синдрома диабетической стопы, которым страдают 35-40% пациентов с сахарным диабетом (распространенность 3,5-8,5%).

У людей с диабетом 1 типа вероятность развития гангрены значительно увеличивается спустя 7-10 лет после начала болезни, в то время как при диабете 2 типа она наблюдается с момента установления диагноза. Более того, пациенты с диабетом 2 типа сталкиваются с гангреной в 10 раз чаще, чем с 1 типом.

Справочная информация. Необходимость ампутации конечности возникает у 8-12% людей с диагнозом диабетическая гангрена.

Сухая гангрена стопы

Сухая гангрена ноги, часто наблюдаемая у людей с сахарным диабетом, образуется в результате постепенного ухудшения кровообращения.

Для справки. Обычно некроз тканей локализован и не затрагивает соседние участки.

Признаки сухой гангрены заключают в себе:

• изменение цвета кожи: побледнение, посинение, постепенное почернение;
• атрофию кожи: уменьшение объема, высыхание, сморщивание и уплотнение;
• шелушение кожи;
• понижение температуры стопы, зависящее от температуры окружающей среды;
• потерю чувствительности (онемение);
• характерный, хотя и нерезкий, запах разлагающихся тканей;
• боль: стреляющую, жгучую, ноющую, постоянную или усиливающуюся при нагрузке;
• покалывание, жжение или зуд в пораженной области;
• нарушение функции стопы.

Предотвращение гангрены имеет огромное значение, хотя в случаях серьезных травм не всегда возможно избежать ее появления.

Людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, курильщикам, страдающим от избыточного веса, малоподвижным пациентам и диабетикам рекомендуется уделять пристальное внимание своему здоровью.

Следует внимательно отслеживать возникновение таких признаков, как хромота, болевые ощущения в ногах, а также раны и язвы на коже.

Для профилактики перехода сухой гангрены в влажную форму требуется правильная диагностика.

Терапия включает в себя исключение мертвых тканей, иногда может понадобиться операция по пластике (лоскутная операция).

Даже утрата небольшой части стопы, к примеру, пальца, является серьезной угрозой для здоровья.

Постоянное обследование сосудов, профилактика образования тромбов, мониторинг уровня глюкозы и холестерина в крови, умеренные физические нагрузки и тщательный уход за кожей, особенно в местах пролежней, – важные меры для пациентов, находящихся в группе риска.

Информация. Основная цель — избежать диабета. Если это не получится, нужно попытаться не позволить сухой гангрене перейти в влажную.

Влажная гангрена при сахарном диабете

Влажная гангрена быстро развивается, достигая серьезных последствий за короткий срок. Это связано с инфицированием существующего сухого некроза или попаданием микроорганизмов через мелкие повреждения кожи.

У больных сахарным диабетом гангрена является гнойно-некротическим распадом тканей конечностей, обусловленным нарушением кровообращения и добавлением бактериальной инфекции.

Для справки. Влажная гангрена развивается в результате проникновения микроорганизмов в ткани с нарушенным кровоснабжением на фоне ослабленного иммунитета.

Стремительное распространение микроорганизмов при влажной гангрене способно вызвать сепсис – общее заражение кровеносной системы, которое без оперативного вмешательства часто приводит к смерти.

Развитие анаэробной инфекции приводит к газовой гангрене – очень опасному для жизни состоянию. Влажная гангрена является основной причиной серьезных ампутаций у пациентов с сахарным диабетом.

Признаки влажной гангрены ноги при диабете очевидны:

• бледность кожи и потеря чувствительности;
• образование пузырей, наполненных сукровицей, в пораженной области;
• быстро нарастающий отек;
• размытая граница между здоровыми и некротизированными тканями с быстрым распространением некроза вверх по конечности;
• тестоватая консистенция и зловонный запах пораженных тканей;
• признаки общей интоксикации: высокая температура, слабость, заторможенность, головная боль, тошнота и рвота.

Гангрена при сахарном диабете причины

Гангрена при сахарном диабете – серьезное осложнение, возникающее на фоне продолжительной гипергликемии.

Высокая концентрация глюкозы в крови фактически инициирует цепное изменение, которое приводит к серьёзному нарушению кровоснабжения и иннервации ног.

Данный процесс состоит из трёх основных элементов: ангиопатия, нейропатия и инфекция.

Ангиопатия, или сосудистое поражение, является ключевым фактором в возникновении гангрены. Хроническое повышение уровня глюкозы в крови способствует быстрому прогрессированию атеросклероза, формированию бляшек и сужению артериальных просветов, обеспечивающих кровоснабжение тканей ног.

В итоге развивается ишемия – нехватка кислорода в тканях, особенно заметная в дистальных частях конечностей. Именно поэтому первые признаки поражения зачастую возникают на пальцах ног, постепенно поднимаясь вверх на стопу, голень и бедро.

Для справки: наиболее восприимчивы к повреждениям мелкие сосуды – капилляры, что и объясняет появление начальных язвенных нарушений.

Нейропатия, или повреждение периферических нервов, осложняет обстановку.

В результате ухудшения кровоснабжения нервных волокон уменьшается чувствительность кожи на ногах. Пациенты могут не обращать внимания на микротравмы (порезы, трещины, потертости, а также ожоги), которые при нормальной чувствительности вызвали бы болевые ощущения.

Это создает удобные условия для попадания инфекции.

Справочная информация. Инфекционный агент – неминуемое последствие нейропатии и ангиопатии.

При ослабленном иммунитете и нарушенном кровоснабжении даже мелкие повреждения кожи могут легко поддаваться инфекции. В ране активно развиваются бактерии, что ведет к воспалению и образованию гнойных язв.

При отсутствии своевременной терапии инфекция способна распространиться на глубокие структуры, кости и суставы, что в итоге приводит к возникновению гангрены и необходимости в ампутации.

Факторы риска развития диабетической стопы

Формирование синдрома диабетической стопы (СДС) связано не только с основной причиной, но и с множеством дополнительных факторов риска.

В этот список включены:

• неправильно подобранная обувь (тесная, не по размеру, с дефектами, неподходящая сезону);
• избыточная масса тела, увеличивающая нагрузку на стопы;
• любые повреждения кожи, даже незначительные (порезы, уколы, царапины);
• проблемы с ногтями, такие как мозоли и вросший ноготь;
• грибковые инфекции стоп.

Для справки. В категорию высокого риска возникновения СДС входят люди с низким зрением, пожилые граждане и лица, которые чрезмерно употребляют алкоголь.

Эти группы пациентов чаще подвержены травмам ног и могут не заметить появившиеся повреждения.

Гангрена при сахарном диабете патогенез

Гангрена при сахарном диабете возникает в результате влияния ряда факторов, таких как травмы нервов (периферическая нейропатия), поражение кровеносных сосудов (ангиопатия) и деформация стоп, вызывающая зоны повышенного давления.

Справочно. Основой патогенеза гангрены являются сбои в кровообращении. Повышенное содержание сахара в крови (гипергликемия) приводит к структурным и функциональным изменениям в сосудах различного калибра.

Стенки капилляров становятся толще и начинают расслаиваться, что приводит к нарушению обычной фильтрации и обмена веществ между кровью и тканями.

В итоге ткани не получают достаточное количество кислорода и питательных элементов, а метаболические продукты скапливаются.

Формирование атеросклеротических бляшек приводит к сужению или полному закрытию просвета артерий, как крупных, так и мелких.

Справочная информация. Это приводит к разрушительным изменениям и инициирует процессы некроза (смерти клеток) в результате нехватки кислорода и питательных веществ.

При медленной гибели клеток формируется сухая гангрена, которая проявляется обезвоживанием и мумификацией тканей.

Влажная гангрена развивается при стремительном разрушении тканей, сопровождающемся гниением из-за воздействия бактерий. В данной ситуации наблюдается накопление гноя и газов.

Симптомы диабетической гангрены

Сухая гангрена возникает постепенно из-за ухудшения кровоснабжения. Омертвение тканей (некроз) обычно имеет локализованный характер и не распространяется далее.

На начальном этапе (ишемии) у пациента возникает интенсивная боль ниже места закупорки сосуда. Кожа становится бледной, обретая мраморно-синюшный цвет. Затронутая конечность ощущается холодной, чувствительность уменьшается, возможны покалывания, зуд и жжение. Здоровые ткани, располагающиеся рядом с областью некроза, воспаляются и отекают, формируя отчетливую границу – демаркационную линию.

Отек в районе демаркационной линии приводит к продолжительной боли, в то время как чувствительность в затронутой конечности ниже этой линии полностью исчезает. Цвет некротических тканей меняется от черного и темно-синего до черно-коричневого.

Некроз движется от периферийных участков к центру, пока не достигнет зоны с нормальным кровоснабжением. После этого на границе с живыми тканями некротические участки становятся мягкими, заменяются грануляционной тканью и формируется рубец.

Иногда мертвая ткань сама собой отделяется (спонтанная ампутация).

Справочно. Так как ткани сохнут, а не подвергаются разложению, общее состояние больного остается приемлемым, симптомы интоксикации не наблюдаются.

В отличие от сухой, влажная гангрена начинается с побледнения дермы, появления пятен и образования пузырьков с сукровицей. Затронутый участок холодный, чувствительность снижена или отсутствует, вены расширены.

Отек быстро увеличивается, четкой границы между здоровыми и поврежденными тканями не наблюдается, некроз поднимается вверх по конечности (проксимально).

Разлагающиеся ткани получают тестообразную текстуру, источают неприятный аромат и имеют оттенок от серого до глубокого черного. При ощупывании можно услышать хруст (крепитацию).

Справочная информация. Наблюдается общая интоксикация: увеличивается температура, возникает вялость, замедленность, головная боль, а также тошнота и рвота.

Осложнения диабетической стопы

При отсутствии своевременной терапии диабетическая стопа может привести к серьезным осложнениям, включая возможность ампутации на уровне стопы, голени или даже бедра.

К осложнениям синдрома диабетической стопы причисляются:

• остеомиелит: гнойное воспаление костной ткани и окружающих ее мягких тканей;
• абсцесс: образование полости с гноем в мягких тканях;
• деформация стопы;
• стопа Шарко (диабетическая остеоартропатия): разрушение костей и суставов стопы, приводящее к инвалидности при отсутствии лечения;
• гангрена при сахарном диабете: омертвение тканей.

Несмотря на достижения в диагностике эндокринных заболеваний, у почти половины больных (47%) диагноз гангрена при сахарном диабете устанавливается на запущенных стадиях.

Справочно. Наиболее тяжелыми последствиями могут быть ампутация и летальный исход из-за интоксикации или сепсиса.

Каждый год в России проводится приблизительно 12 000 ампутаций из-за диабетической стопы. 1,2% пациентов с сахарным диабетом 1 типа и 0,7% пациентов с сахарным диабетом 2 типа лишаются своих стоп.

Ампутации на уровне голени и выше выполняются у 0,4% и 0,1% больных соответственно.

К какому врачу обращаться при диабетической стопе

При первых симптомах диабетической стопы необходимо немедленно обратиться к хирургу или эндокринологу.

В зависимости от обстоятельств, к терапии могут быть привлечены иные эксперты:

• сосудистый хирург;
• ортопед;
• дерматолог;
• невролог;
• подолог.

Врач начнет консультацию с истории болезни: он выяснит, как долго пациент страдает сахарным диабетом, какую получает терапию и насколько она результативна.

Далее будет проведен осмотр стоп, с оценкой состояния кожи и ногтей, выявлением ран, а также определением температуры кожи методами пальпации.

Диагностика

Определение диабетической стопы обычно не вызывает трудностей, если есть выраженная клиническая симптоматика.

Тем не менее, гнойные процессы, располагающиеся в глубоком подошвенном пространстве, могут усложнить диагностику и выбор верной тактики лечения, что зачастую ведет к повторным операциям и увеличивает риск развития гангрены. Это важно учитывать.

Справочно. Раннее обнаружение гангрены при сахарном диабете необходимо комплексного подхода и систематического наблюдения пациентов группы риска у эндокринолога, сосудистого хирурга и ортопеда.

При наличии подозрений на осложнения осуществляется комплексное обследование, которое включает:

• клиническая оценка: сбор анамнеза выявляет жалобы на нарушения чувствительности, отёк, боль и наличие язв. Объективно определяется изменение цвета кожи (от покраснения до почернения), отёк (при колликвационном некрозе) или уменьшение объёма конечности (при коагуляционном некрозе), деформация стопы и ограничение подвижности суставов. Инфицированные раны характеризуются гнойным отделяемым. Наблюдается снижение или полная потеря различных видов чувствительности, ослабление коленных и ахилловых рефлексов. Лодыжечно-плечевой индекс снижается до значений менее 0,6-0,9;
• лабораторные анализы: в крови обнаруживается повышенный уровень глюкозы натощак (более 7 ммоль/л), гликированного гемоглобина (более 6,5%), холестерина, триглицеридов, ЛПВП и ЛПНП. В моче повышается концентрация глюкозы и кетоновых тел. При наличии гнойного воспаления проводится бактериологическое исследование отделяемого из раны;
• инструментальные методы: для оценки кровотока используются УЗДГ и рентгеноконтрастная ангиография сосудов нижних конечностей. Типичные изменения включают снижение капиллярного кровотока, повышение регионарного сосудистого сопротивления, поражение сосудистого русла и нарушение проходимости сосудов дистальнее окклюзии.

Справочно. Среди методов визуализации наиболее информативными являются рентгенография и МРТ стопы, которые помогают обнаружить признаки остеоартропатии, остеопороза, остеолиза в области плюсны и предплюсны, а также гиперостозы.

Гангрена при сахарном диабете лечение

Для справки. Терапия гангрены у пациентов с сахарным диабетом осуществляется в условиях хирургического отделения и представляет собой комплекс мероприятий.

Препараты, снижающие уровень сахара, заменяют инсулином с регулировкой дозы для достижения компенсации. Осущетсвляется общая поддерживающая терапия, направленная на улучшение сердечно-сосудистой активности, детоксикацию и стимулирование иммунной системы.

Системная терапия включает в себя лекарства для улучшения кровообращения (ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции), средства, растворяющие тромбы (антикоагулянты прямого действия), а также спазмолитики.

Для нормализации артериального давления используются диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы.

При госпитализации назначается эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия с последующей корректировкой в зависимости от результатов исследования на чувствительность к антибиотикам.

Для справки. В сложных ситуациях требуется переливание крови, инфузионная терапия для восстановления метаболических нарушений и лечебные процедуры для спасения жизни.

Для облегчения нагрузки на поврежденную конечность применяются костыли и инвалидная коляска.

Сухая гангрена в основном лечится консервативными методами, включая регулярные перевязки. Мертвые ткани удаляются после того, как появляются признаки отторжения. Для очищения раны и стимуляции заживления используются местные препараты.

Влажная гангрена, из-за интоксикации и угрозы распространения некроза, нуждается в хирургическом вмешательстве после появления демаркационной линии. Для сдерживания процесса пораженная конечность охлаждается при помощи льда, а также выполняются внутриартериальные инъекции антибиотиков.

Справочно. Удаление некротических тканей в большинстве случаев осуществляется через 1-3 дня после поступления в больницу. В зависимости от степени поражения могут быть проведены некротомия, некрэктомия или ампутация.

Некротомия (разрезание тканей) осуществляется для выявления границ некроза, уменьшения воспалительных процессов и снижения степени интоксикации.

Некрэктомия (удаление мертвых тканей) рекомендуется при локализованных областях некроза. После обработки раны, при необходимости, осуществляется аутодермопластика или иные способы закрытия дефекта. При значительном некрозе и угрозе его распространения требуется ампутация.

Для восстановления кровотока и предотвращения рецидива гангрены в удаленном послеоперационном периоде, при отсутствии противопоказаний, осуществляются плановые вмешательства.

Приоритет отдается минимально инвазивным вмешательствам с небольшим временем восстановления, таким как стентирование периферических артерий, эндоваскулярная дилатация и артериализация вен на конечностях. Метод выбирается с учётом индивидуальных особенностей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при сухой гангрене в целом благоприятный, а уровень ограничения подвижности конечности зависит от площади поражения.

Влажная гангрена демонстрирует гораздо менее благоприятный прогноз как для сохранения функции конечности, так и для жизни больного.

Справочно. Причиной смерти может быть позднее обращение к врачу, распространение инфекции и некроза на соседние участки конечности, а также развитие сепсиса или полиорганной недостаточности на фоне серьезной интоксикации.

Профилактика гангрены заключается в адекватной терапии сахарного диабета.

Важно тщательно следовать всем указаниям врача, включая использование медикаментов, низкоуглеводное питание и регулярную физическую активность.

Нужно отказаться от курения, алкоголя и чрезмерного потребления жирной пищи – факторов, способствующих возникновению атеросклероза.

Необходимо исключить травмы, использовать ортопедическую обувь, следить за ее чистотой и заботиться о ногах на постоянной основе.

Можно ли излечить диабет второго типа

Избавиться от диабета второго типа может тот, кто действительно этого желает. Не нужно для усвоения информации обращаться к платным курсам. Этот текст основан на личном опыте автора, который убедился в такой возможности.

• сильное желание;
• переход на здоровую диету;
• отказ от вредных привычек;
• повышенная физическая активность.

Справочная информация. Изучение многочисленных зарубежных исследований о псориазе (воспаление кожи) подтверждает все перечисленные аспекты. Ознакомьтесь с материалами по ссылке. Пришлось проанализировать много статей.

Ищите в интернете (они доступны) книги Константина Монастырского (Функциональное питание) и Джейсона Фанга (Код диабета и Код ожирения). В данных произведениях вы обнаружите способы излечения от диабета.

Автор этих строк в течение полугода смог избавиться от сахара в крови без применения каких-либо таблеток, что в ноябре 2022 года стало причиной его инфаркта. В конце 2024 года при выполнении рекомендованных условий автор полностью поправился. Этого же желаем и вам!

Для написания статьи были задействованы следующие источники:

Аметов, А. С. Диабет сахарный 2 типа. Проблемы и их решения: в 4 т. / А.С. Аметов. — 3-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

2. Дедов, И.И. Синдром диабетической стопы. Клинические проявления, диагностика, терапия и профилактика. / И.И. Дедов [и др.]. – М.: Универсум Паблишинг, 1998. – 143 с.

3. Бреговский В.Б. Ущерб нижних конечностей при диабете / В.Б. Бреговский, A.A. Зайцев, А.Г. Залевская, О.И. Карпов // М.; СПб.: «Диля», 2004. — 263 с.

4. Удовиченко, О.В. Стопа при диабете / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова. – М.: Практическая медицина, 2010. – 272 с.

5. Сахарный диабет. Острая и хроническая симптоматика осложнений/ под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М., 2011. — 477 с.

6. Бенсман, В.М. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической стопе / В.М. Бенсман. – М.: Медпрактика–М, 2015. – 495 с.

Галстян, Г. Р. Рекомендации по клинической практике в диагностике и терапии синдрома диабетической стопы / Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, Д.Н. Егорова [и др.] // Раны и раневые инфекции. — 2015. — Т. 2, № 3. — С. 63-83.

8. Ахмад, Дж. Диабетическая стопа / Дж. Ахмад // Диабет. Метаб. Синдром. – 2015. – Т. 15. – С. 1871–4021.